赵宪红，李丙田，路兆凤

(1.临沂市交通医院 山东临沂276002；2.山东省煤炭临沂温泉疗养院)

类风湿关节炎(RA)是一种自身免疫性疾病，主要累及周围小关节，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能障碍，最终导致关节畸形和功能丧失[1]。我国RA发病率为0.32%～0.36%，严重影响患者的日常生活和工作[2]。目前治疗RA的药物生物制剂及小分子抑制剂具有很好的疗效，但其价格昂贵，限制了在RA患者中的普及[3]。慢作用药物起效慢，结合针灸治疗可快速控制病情发展，减少致残[4]。近年来，随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，个性化心理护理被广泛应用于疾病的治疗和护理中，对疾病的控制有积极意义，尤其是对慢性病患者自我管理能力、治疗依从性有较好的改善作用，有效缓解患者的焦虑、抑郁等负性情绪。2014年10月1日～2016年10月31日，我们将针灸疗法联合针对性心理护理干预应用于60例RA患者中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年10月1日～2016年10月31日门诊及住院RA患者120例作为研究对象。纳入标准：患者符合1987年美国风湿病学会(ACR)分类标准或2010年ACR/EULAR分类标准[5]，处于疾病活动期，自愿参与临床试验并签署知情同意书。排除标准：①半年内应用慢作用药或糖皮质激素者或生物制剂者；②合并慢性病毒性肝炎、慢性肾炎、肾病综合征、消化性溃疡、中度以上贫血者；③妊娠哺乳期及备孕备育者。采用随机数字法将患者分为观察组和对照组各60例。观察组男23例、女37例，年龄33～64(43.5±5.8)岁；病程3～36(6.3±3.9)个月。对照组男20例、女40例，年龄35～62(45.5±6.7)岁；病程4～30(6.5±4.2)个月。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 两组均给予非甾体抗炎药双氯芬酸钠肠溶缓释胶囊每次10 mg，1次/d；甲氨蝶呤每次10 mg，每周1次；来氟米特每次20 mg，每晚1次。对照组实施常规护理干预，观察组采用针灸疗法联合针对性心理护理干预。

1.2.1 针灸方法 主穴：风池穴、风市穴、阳陵泉穴、足三里均取双侧；配穴:指关节取八邪穴，腕关节取阳池穴，肘关节取曲池穴，肩关节取肩髃穴，膝关节取膝眼，踝关节取解溪穴，针刺以平补平泻为主，风市穴、阳陵泉穴采取温针，留针时间每次30 min，1 次/d。

1.2.2 针对性心理护理 ①患者资料收集：对护理人员进行专业培训，指导护理人员尽可能完整地收集患者的一般资料，包括性别、年龄、受教育程度、性格是否内向、患者家庭状况等，有利于根据患者的基本情况进行有效的心理干预。了解患者对RA疼痛的认知度，向患者介绍RA致痛机制，让患者对RA疼痛有比较客观的认识，提高患者疼痛管理配合度。②了解患者心理现状：护理人员接待患者入院过程中态度和蔼，仔细观察患者的言行举止，通过与患者及家属的交流了解患者现存的心理问题，为其制订针对性的心理护理干预方案，有效缓解患者的紧张、焦虑情绪。③心理放松训练：为患者播放轻柔、舒缓的音乐，患者取平卧位，双手自然放于腹部，慢慢闭上双眼，集中注意力，用鼻深呼吸，最大限度吸入空气，使腹部凸起，保持2～3 s后缓慢呼出气体并收缩腹部，反复进行数次。以患者感到肩颈部、头面部、胸腹部、四肢紧张为度。④引导患者宣泄负性情绪：护理人员鼓励患者主动倾诉内心郁闷、惊恐等不良情绪，多与患者交流，可以通过谈心、解答患者疑惑等方式疏解其焦虑抑郁、自卑等负性情绪。⑤鼓励患者参加集体交流活动：为患者提供集体交流的机会，让治疗成功的患者介绍经验。根据患者的实际情况，鼓励其参加文娱活动、体育活动，陶冶情操，积极参加社交活动，培养积极乐观的心态。

1.3 观察指标 评估ACR20、ACR50、ACR70[6]改善率及红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸多肽(抗CCP)抗体变化情况。

2 结果

2.1 两组ACR20、ACR50、ACR70改善情况比较 见表1。

表1 两组ACR20、ACR50、ACR70改善情况比较[例(%)]

2.2 两组治疗前后实验室指标比较 见表2。

表2 两组治疗前后实验室指标比较

3 讨论

RA致残率高，早期达标治疗是控制疾病进展、减少致残的重要措施[7]。传统药物治疗起效慢，需和非甾体抗炎药联合应用，仍有大部分患者不能控制病情。生物制剂和小分子抑制剂的应用效果较好，但价格昂贵，费用较高，无法在RA患者中普及。

RA属于中医“骨痹”范畴，多因风寒湿痰热邪乘虚而入侵袭流注经络所致，治当调畅气机、行气活血为主，配以通络散瘀、祛风蠲痹止痛、疏利关节为目的。针刺风市穴、风池穴可祛风胜湿、扶正祛邪，针刺阳陵泉可达到舒筋通络，针刺足三里可健脾、祛风、利湿[8]；局部取穴可通利关节、达到蠲痹镇痛。有研究提示，针刺可增加类风湿关节炎患者P物质及咖啡肽的有效释放，进而达到镇痛目的[9]。RA的发生与自身免疫失调有关，针灸在调节免疫功能方面有双向调节作用，对免疫性疾病的临床治疗具有重要意义[10]。

甲氨蝶呤主要通过抑制叶酸代谢发挥免疫抑制作用，在阻断叶酸代谢相关酶的过程中同时产生大量腺苷，腺苷是一种强效抗炎分子，可减轻RA的炎症反应[11]。来氟米特为异恶唑类免疫抑制剂，主要通过其代谢活性产物抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，阻断嘧啶合成，使激活的淋巴细胞处于休眠状态，抑制B淋巴细胞产生和分泌抗体，同时抑制中性粒细胞的趋化，减轻滑膜的炎症反应[12]。甲氨蝶呤与来氟米特治疗RA的机制不同，联合应用具有协同作用。本研究表明，慢作用药物联合双氯芬酸钠肠溶缓释胶囊有较好的疗效，但仍有部分患者在症状改善及实验室检查方面效果不明显。患者服用慢作用药及非甾体抗炎药往往有胃肠道副作用，效果不明显时会出现信心不足、沮丧情绪，护理人员应详细向患者说明药物可能发生不良反应，告知患者饭后服药，避免刺激性食物，以减轻胃肠道反应，并增强患者战胜疾病的信心。

针灸疗法联合针对性心理护理干预可以提高疗效。护理人员通过收集患者的基本资料，与临床医生、针灸医生沟通，反馈患者病情变化，以利于辨证施治。通过实施心理放松训练，患者在轻柔的音乐中可以放松心情，减轻疼痛，从而改善患者的肌肉紧张、痉挛症状，减轻疾病严重程度。本研究结果显示，观察组ACR20、ACR50的改善率优于对照组(P<0.05)；治疗后，两组ESR、CRP、RF、抗CCP抗体水平均低于治疗前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。表明针灸疗法联合针对性心理护理，治疗效果确切，值得推广使用。