吴 洁，陈 玮，董凌玲

(江苏省苏北人民医院 江苏扬州225000)

据有关数据调查显示，我国糖尿病患者发病率高达11%[1]。糖尿病视网膜病变在病程超过10年的糖尿病患者中发病率超60%，是其最严重的慢性并发症，已成为全球范围内致盲性较高的眼部疾病[2]。糖尿病患者发生视网膜病变的主要危险因素包括血糖、血脂紊乱、高血压等，在一定范围内是可防可控的。黄一涛等[3]研究表明，95%的出院患者对院外延续护理有较高需求，但传统延续护理模式单一且针对性较差，导致随访效果和预后并不理想，难以促进糖尿病视网膜病变患者生活质量的提高。多学科照护团队将护理资源整合，发挥不同专业技能，通过有效合作和交流以达到全面、专业地满足患者护理需求的目的[4]。目前，关于多学科合作护理模式在糖尿病视网膜患者中的应用研究多局限于院内，在院外延续护理中的报道并不多见。2019年1月1日～2020年10月1日，我们将多学科合作延续护理应用于51例糖尿病视网膜病变患者居家护理中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院同期收治的103例糖尿病视网膜病变患者为研究对象。纳入标准：①符合《糖尿病诊疗指南》(2018年版，美国糖尿病协会)中关于糖尿病相关诊断标准[5]者；②符合我国糖尿病视网膜病变诊断及分级标准(2014年版)[6]者；③知晓本研究过程、目的及意义，签署知情同意书者。排除标准：①存在心、肺、脑等器质性疾病者；②妊娠、哺乳期妇女；③合并恶性肿瘤者；④存在精神病史、认知功能障碍者。按照入院顺序将患者分为对照组52例和研究组51例。对照组男24例、女28例，年龄25～62(51.48±4.15)岁；糖尿病视网膜病变分期：Ⅳ期17例、Ⅴ期23例、Ⅵ期12例。观察组男26例、女25例，年龄27～66(50.99±4.07)岁；糖尿病视网膜病变分期：Ⅳ期16例、Ⅴ期24例、Ⅵ期11例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组给予常规出院指导及电话随访，电话随访中解答患者日常护理的疑问并提醒其按时来院复查。观察组实施多学科合作延续护理，具体措施如下。

1.2.1 成立护理小组 科护士长发起成立多学科合作延续护理小组，邀请科主任共同参与规划岗位职责及具体工作内容分配。组内成员包括1名副主任医师、2名主治医生(1名内分泌科、1名眼科)、2名营养师、2名心理医生、3名护师(1名内分泌科、2名眼科)及6名护士(1名糖尿病专科护士、2名心理科、3名眼科)，组内成员均在接受多学科合作相关知识培训后参与研究。

1.2.2 制订护理计划 将延续性护理计划分为2个阶段，分别为：①第一阶段(出院前24 h内)，本阶段由责任护士完成。a.收集患者一般资料、临床记录等内容对其心理状态、生理状态、社会环境和健康行为进行全面评估，完成本研究各量表测评。b.通过一对一访谈模式充分了解患者健康需求并给予针对性的护理指导，制订院外多学科延续护理方案，各学科分工合作，职责明确。内分泌科：主治医生负责评估患者血压、血脂、血糖等危险因素，护师负责帮助患者控制相关危险因素及预约复诊时间，护士负责根据医嘱检测患者各项指标变化并给予用药指导；糖尿病专科护士负责饮食、运动、血糖自我监测方法的健康教育，为患者建立电子档案。眼科：主治医生负责评估患者眼底恢复情况，护士负责术前、术后各阶段眼部护理及健康教育；营养师负责结合患者血糖等指标为其制订针对性饮食方案；心理医生负责评估其心理状态并给予疏导、干预。②第二阶段(出院后)，本阶段由多学科合作延续护理小组成员完成，在患者出院3 d时进行第1次随访，随后1个月内每周末视频随访1次，出院2～3个月每月末视频随访1次，3个月后患者门诊复诊时再次完成量表测评。

1.2.3 执行护理计划 ①建立延续性护理微信群，多学科合作小组均为群内成员，群内还包括会使用智能手机的糖尿病视网膜病变患者或其照顾者，护理人员在出院指导时帮助患者通过扫描二维码等方式进群。护士长为本群管理员，小组成员在群内为患者提供相关健康知识及专业指导，每日20:30～21:30为患者提问时间，患者可在此时间内提出自我护理过程中的疑问，护理人员给予耐心解答。鼓励患者每日在群中分享健康感受和自护心得，护理人员给予充分肯定以强化群内交流、互动，培养患者积极乐观的心态和战胜疾病的信心。②视频及门诊随访：按照计划步骤设定的视频、门诊随访目标进行延续性护理，仔细填写每次随访的记录单并动态评估患者可耐受活动量、饮食情况、自护能力、运动情况及各血糖、血脂等指标，根据检测结果帮助患者调整自我护理方案。③定期开展健康教育讲座，每月由眼科的糖尿病专科护士在院内组织1次糖尿病视网膜病变专题讲座，鼓励患者尽量来院参加，若确实无法参加患者可通过视频直播模式参与，为患者发放疾病治疗、护理相关宣传资料以强化其认知水平。

1.3 观察指标 ①血糖水平：分别于干预前、干预3个月后检测两组空腹血糖、餐后2 h血糖指标并进行比较。②生活质量：干预3个月后采用低视力生活质量量表对患者进行评估，该量表包括4个维度、25个条目，各条目均采用0～5分评分法，总分满分125分，分数越高提示患者对应维度生活质量越高[7]。③自我管理水平：干预3个月后采用糖尿病自我管理行为量表对患者进行评估，该量表包括5个维度、11个条目，各条目均采用0～7分评分法，总分满分77分，分数越高提示患者对应维度自我管理水平越高[8]。④疾病知识知晓情况：干预3个月后采用我院自制糖尿病视网膜病变防治知识问卷对患者进行调查，该问卷包括5个方面，患者能正确填写某方面知识的60%以上即为知晓该方面知识。

2 结果

2.1 两组干预前后血糖水平比较 见表1。

表1 两组干预前后血糖水平比较

2.2 两组低视力生活质量评分比较 见表2。

表2 两组低视力生活质量评分比较(分，

2.3 两组糖尿病自我管理水平比较 见表3。

表3 两组糖尿病自我管理水平比较(分，

2.4 两组糖尿病视网膜病变防治知识知晓情况比较 见表4。

表4 两组糖尿病视网膜病变防治知识知晓 情况比较[例(%)]

3 讨论

糖尿病视网膜病变早期症状隐匿，患者不易察觉故难以引起重视，同时其出院后缺乏专业知识教育及指导，信心来源受限导致其院外自我护理效果不理想，后期存在眼底出血、视网膜脱离等一系列高危眼部并发症发生风险[9]。延续护理指将院内的护理服务延续至患者出院后日常护理及各项康复训练中，以调动患者主观能动性为主要目的[10]。传统延续护理更重视患者出院前健康指导，出院后采用单一电话随访导致患者认知水平和接受能力存在一定局限，遵医行为较差[11]。由内分泌科、眼科、糖尿病专科医护人员和营养科、心理医生共同组成的多学科合作团队充分发挥了护理多样性和专业化的优势。各学科医护人员发挥其专业技能达到背景互补、多重保障的目的，更全面、专业地为满足患者院外自我护理需求，提高其生活质量和遵医行为[12]。

王仕英等[13]研究证实，早期评估危险因素并加以控制，给予及时的治疗、护理等几乎可完全杜绝患者因糖尿病失明。延缓糖尿病患者视网膜病变发展首要任务为防治知识教育，本研究结果显示，干预后，观察组糖尿病视网膜病变相关危害、激光知识、治疗方法、护理措施方面知识知晓率均高于对照组(P<0.05)，但病理病因知晓率比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与糖尿病视网膜病变病因复杂、患者年龄较大、理解能力有限等因素有关。提高糖尿病患者院外生活质量是多学科合作延续护理的重要目标之一，有助于维持患者血糖稳定及预防并发症的发生[14]。本研究结合患者视网膜病变分期制订护理方案、复诊时间，通过饮食、眼部护理、血糖管理等方面实时追踪患者高危因素控制水平，结果显示，干预后，观察组低视力生活质量各维度评分均高于对照组(P<0.01)。分析原因可能为多学科合作小组的院外追踪可有效提高其自我护理能力及积极性，延缓视力下降。此外，干预后，观察组空腹血糖及餐后2 h血糖水平均优于对照组(P<0.01)，可能归功于多学科小组通过建档、随访为患者院外恢复不同时期制订了针对性的饮食、运动方案，患者参与度和自我管理能力提高的同时血糖水平得以降低。

本研究鼓励患者积极参与护理服务，有利于护理人员动态了解其病情、依从情况等。本研究结果显示，干预后，观察组血糖监测、饮食控制、正确服药得分及糖尿病自我管理水平总分均高于对照组(P<0.01)，与何艳等[15]研究结果类似。但两组足部护理、在运动管理方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能因多学科合作护理小组更集中关注在糖尿病视网膜病变，对足部护理、运动管理方面教育重视力度不够导致，也提示未来多学科合作延续护理应强化上述两方面干预力度，以全面提高患者自我管理能力。

综上所述，糖尿病视网膜病变患者行多学科合作延续护理效果显著，有利于维持其血糖水平，能有效提高患者糖尿病自我管理行为和低视力生活质量，使其更明确疾病相关防治知识，值得临床推广及应用。