姚璐璐，夏艳玲，宋 琼

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北武汉430030)

急性心肌梗死(AMI)是一种临床常见的由于心肌缺血性坏死而导致的以胸骨后疼痛为主要表现的心血管疾病，随着人们生活水平的提高和人口老龄化趋势的发展，AMI患者也逐渐增加[1]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可有效解除冠状动脉狭窄并改善心肌缺血的状态，但术后存在冠状动脉再狭窄的风险，需要积极进行术后心脏康复训练，促进患者康复[2]。目前临床PCI术后患者的常规护理能在一定程度上促进其心脏康复，但对患者长期的功能锻炼和综合指导缺乏系统干预。基于跨理论模型的协同护理是以患者为中心，根据其个体化需求而制订的行为支持护理模式。基于跨理论模型的协同护理能最大限度地调动患者自身及家庭成员的配合积极性，有助于提升患者疾病认知能力并促进疾病恢复[3]。2020年2月1日～2021年6月1日，我们对69例AMI行PCI术后患者采取基于跨理论模型的协同护理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院心内科同期收治的AMI行PCI术后患者137例作为研究对象。诊断标准：符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[4]中关于AMI的诊断依据并经影像学确诊。纳入标准：①首次接受PCI者；②术后生命体征稳定者；③意识清楚能自主配合者。排除标准：①精神障碍或情感障碍患者；②其他器官严重病变者；③合并严重心律失常或其他影响康复训练的疾病症状者等。按照患者床位编号进行分组，单数69例为观察组，双数68例为对照组。观察组男38例、女31例，年龄57～74(67.12±5.38)岁；心功能Killip分级[5]：Ⅱ级36例，Ⅲ级33例；心肌梗死部位：前壁21例，下壁17例，前间壁18例，下侧壁13例。对照组男35例、女33例，年龄56～75(67.91±5.87)岁；心功能Killip分级：Ⅱ级38例，Ⅲ级30例；心肌梗死部位：前壁18例，下壁19例，前间壁17例，下侧壁14例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理，具体内容如下。①基础护理：密切监测患者生命体征变化，遵医嘱给予氧疗和药物治疗，观察用药反应；观察穿刺点敷料有无渗血渗液并指导患者患肢避免负重，保持健侧下肢屈膝，以足部和双肘部及背部为着力点在床上活动，术侧肢体水平方向活动，避免穿刺点出血及远期腰背酸痛、下肢麻木等并发症的出现。根据患者耐受指导其进行四肢的屈伸练习，从辅助其被动活动逐渐过渡到主动训练。②心理护理和健康教育：护士及时给予患者积极的心理疏导，倾听患者的表达并及时满足其合理需求，耐心为患者讲解术后护理要点；护士向患者讲解疾病知识和用药情况及康复训练的方法，避免PCI术后其他并发症的发生。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上采用基于跨理论模型的协同护理模式，具体内容如下。①基于跨理论模型的协同护理团队构建：a.成员组建。选择心内科PCI术后护理经验丰富且理论知识扎实的护士，且具备良好的沟通和统筹规划能力；选择2名临床医生和1名康复治疗师，同时邀请1名心理医生完成小组成员的组建。b.小组成员的分工。护士主要负责对患者进行整体评估和护理引导，包括患者的术后功能状态、受教育程度、性格特点及配合度、家庭成员支持情况、经济水平、心理状态等；临床医生和康复治疗师负责为患者制订术后心脏康复训练方案；心理医生负责对患者及家属进行积极的心理引导，帮助患者树立乐观心态正确面对。②基于跨理论模型的协同护理具体实施：a.前意向阶段。采用跨理论模型中的意识唤醒和生动解说方法，护士引导患者回想疾病给自身带来的影响，帮助其树立康复训练的意识，可以通过动画讲解、视频播放、宣传手册等让患者认识到积极术后恢复和训练的重要性，使其主动认识到若不配合护理和训练可能对远期预后造成的不利影响，通过此种方式唤醒患者自我康复意识，从而愿意转变自身的意识行为而主动参与到PCI术后的持续恢复训练中。b.意向阶段。依据跨理论模型中的自我再评价和环境再评价方法指导，护士主动与患者及家属进行交流，共同分析可能影响患者后续健康恢复的因素，包括患者个人的心理状态、家庭成员支持情况等，明确影响因素后及时对症干预，可以通过开展病友及家属交流会、进行医护患沟通群的建立等方式促进患者积极性，请心理医生及时对患者进行心理疏导等；利用在病区走廊播放健康知识宣传视频等方式促进患者向健康行为的转变，同时提高患者的家庭成员支持，促进康复。c.准备阶段。根据患者前期的心态转变和自我康复训练意识的唤醒，护士将所评估的各项内容与临床医生和康复治疗师进行沟通，针对每例患者的个体情况进行康复运动计划的制订，包括不同的运动类型如适度有氧运动慢跑、散步和打太极等，还有弹力带操、瑜伽和冥想放松训练等，指导患者循序渐进，保持信心，并做好不良反应的预防和处理等。d.行动阶段。根据前期制订的康复运动计划，护士引导患者进行训练并邀请家属积极参与对患者提供心理支持和鼓励，护士为患者建立康复训练执行表，患者依据计划完成后进行“打卡”，对表现积极完成度较好的患者给予肯定并在病友交流群里提出表扬，还可以发放笔记本、钢笔等小礼物给予鼓励。对配合度较低、自主意识欠佳的患者，护士需要耐心沟通和倾听患者想法，帮助其分析未能很好执行训练的原因并及时引导其改进。e.维持阶段。依据跨理论模型中的强化管理和刺激控制方法指导，护士将患者每阶段的训练成果与患者及家属分享，出院患者及时电话随访了解其目前的训练状态，对可能遇到的问题及时为患者讲解，充分肯定患者的努力和家属的陪伴；护士还可以向患者和家属了解此种干预模式的效果，积极倾听患者反馈并适当调整。

1.3 观察指标 ①心功能相关指标：干预前和干预2个月后进行6分钟步行试验(6MWT)，即指导患者沿直线快速行走6 min测量行走的距离；采用超声心动图(飞利浦心脏智能超声心动图，EPIQ 7C)分别测量左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)和左心室舒张末期内径(LVEDD)。②心血管不良事件：干预2个月后比较两组心律失常、心力衰竭、心绞痛、再发心肌梗死心血管不良事件的发生情况。③自我管理能力：干预前和干预2个月后采用冠心病自我管理量表(CSMS)[6]进行评定，CSMS包括不良嗜好管理、治疗依从性、日常生活管理、症状管理、急救管理、疾病知识管理及情绪认知管理7个维度，共27个条目，采用5级评分法，总分27～135分，分值越高表示患者自我管理能力越好。④生活质量：干预前和干预2个月后采用中国心血管病人生活质量评定问卷(CQQC)[7]进行评定，CQQC共包括一般生活(5个问题)、体力(3个问题)、医疗状况(2个问题)、病情(5个问题)、社会及心理(7个问题)和工作(2个问题)6个维度、24个问题，总分0～154分，分值越高表示患者生活质量越好。

2 结果

2.1 两组干预前后心功能相关指标比较 见表1。

表1 两组干预前后心功能相关指标比较

2.2 两组干预前后CSMS评分比较 见表2。

表2 两组干预前后CSMS评分比较(分，

2.3 两组干预前后CQQC评分比较 见表3。

表3 两组干预前后CQQC评分比较(分，

2.4 两组心血管不良事件发生情况比较 见表4。

表4 两组心血管不良事件发生情况比较[例(%)]

3 讨论

PCI具有创伤小、恢复快等治疗优势，其可以有效促进闭塞的血管保持通畅，缓解心肌缺血症状，避免了心肌细胞的不可逆破坏，但患者仍可能在远期出现心绞痛、心律失常等心血管不良事件，影响其工作和生活质量[8]。对AMI患者PCI术后的常规护理包括PCI术后护理、用药护理等基础护理措施，能够促进患者改善症状，但对患者的远期持续康复训练缺乏指导，且护士基于医嘱为患者执行各项护理措施，患者只是被动配合并不能提高其自我管理和康复意识，对患者院外的延续性康复训练存在局限[9]。既往研究中采用跨理论模式对患者进行干预，证实了此种护理干预能有效提高其自我康复意识，对健康行为的重塑有重要作用[10]。本研究基于以往研究，采用基于跨理论模式的协同护理对AMI患者PCI术后进行护理干预，对患者的康复有重要价值。

本研究结果显示，干预后，观察组6MWT、LVEF、LVESD和LVEDD均优于对照组(P<0.01)，且不良事件总发生率低于对照组(P<0.05)，说明采用此种护理干预模式有助于患者的心功能恢复，促进康复，与张丽等[11]研究一致。分析原因：基于跨理论模型的协同护理，通过意向阶段、准备阶段、行动阶段对患者给予跨理论模型指导下的分阶段干预，且在不同阶段对患者进行系统化和逐渐深入的康复训练意识唤醒和指导，其中准备阶段临床医生联合康复治疗师和护士对患者进行全面评估后为其制订个体化的符合患者目前实际的康复训练计划，通过不同的训练如散步、打太极及弹力带操等，有助于改善患者的血液循环及机体能量平衡代谢；通过上述运动也可以调节组织细胞活性，防止心肌内膜增厚，促进心血管扩张从而降低动脉粥样硬化的风险，提高活动耐受能力和心功能[12]。另外，PCI术后由于冠状动脉狭窄促进收缩血管物质的释放，进而加重血管痉挛，容易导致患者再出现心绞痛、再发性心肌梗死等不良事件，而通过引导患者进行正确的康复训练可以减缓动脉粥样硬化的进程，降低不良事件发生率。

本研究结果表明，干预后，观察组CSMS和CQQC各维度评分均高于对照组(P<0.01)，说明此种干预模式可以提高AMI患者PCI术后的自我管理能力和生活质量。分析原因：基于跨理论模型的协同护理通过前期的前意向阶段和意向阶段，对患者采取意识唤醒和生动解说法，有助于提高患者的自我管理行为，包括疾病认知、不良生活习惯、症状护理、心理状态等方面，有助于其行为意识和观念的转变，从而养成健康行为习惯；通过意向阶段、准备阶段及维持阶段的干预，有利于帮助患者放松，提高家庭成员的参与度，有助于提高患者的家庭社会支持，激发其参与康复训练，促进健康行为积极转变的主观能动性，而通过维持阶段的强化巩固训练，有助于患者建立良好的生活习惯和方式，提高患者健康水平和生活质量。