孙娟玲　　王燕　　冷冬玲　　张如洁　　陈光华

[摘要] 痔病是临床最为常见的肛肠病之一，自古有“十人九痔”之说。痔的发病率随着人们饮食及生活习惯的改变，呈逐年上涨的趋势。虽痔不至于危及生命，但却严重影响人们的正常生活。一般来说，女性痔病患者远多于男性，怀孕妊娠极大地增加了女性患痔的风险。痔病的发生，多与地理环境、工作性质、生活、饮食等有关。根据患者发病的部位，可以具体分为内痔、外痔和混合痔。不同类型的痔有着不同的症状及不同的治疗方案，现代临床治疗此病主要以消除基本症状为主要目的。在临床应用中有非手术疗法与手术疗法。其中手术疗法是目前治疗Ⅲ度以上混合痔的最佳选择。本文将对近年来混合痔的各种手术方式予以综述。

[关键词] 混合痔;临床应用;手术疗法;非手术疗法

[中图分类号] R574.63          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）16-0152-05

Analysis of the current situation of mixed hemorrhoids treatment

SUN Juanling1  WANG Yan2  LENG Dongling3   ZHANG Rujie4   CHEN Guanghua

1.Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang   330006， China; 2. Department of Anorectal，Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang   330006， China

[Abstract] Hemorrhoids are one of the most common anorectal diseases in clinical practice. There has been a saying of "nine hemorrhoids in ten people" since ancient times. The incidence of hemorrhoids is increasing year by year with the changes in people's diet and living habits. Although hemorrhoids are not life-threatening， they seriously affect people's normal life. Generally speaking， there are far more female patients with hemorrhoids than males， and pregnancy greatly increases the risk of hemorrhoids in women. The occurrence of hemorrhoids is mostly related to the geographical environment， nature of work， life， diet and so on. According to the location of the patient's disease， the hemorrhoids can be divided into internal hemorrhoids， external hemorrhoids， and mixed hemorrhoids. Different types of hemorrhoids have different symptoms and different treatment options. The main purpose of modern clinical treatment of this disease is to eliminate the basic symptoms. In clinical applications， there are non-surgical treatments and surgical treatments. Among them， surgical therapy is currently the best choice for treating mixed hemorrhoids above grade III. This article will review the various surgical methods of mixed hemorrhoids in recent years.

[Key words] Mixed hemorrhoids; Clinical application; Surgical therapy; Non-surgical therapy

《外科正宗·痔瘡论》：“夫痔者，乃素结湿热，过食炙煿，或因久坐而血脉不行，又因七情而过伤生冷，以及担轻负重，竭力远行，气血纵横，经络交错……俱能发痔。”英国学者Thomson[1]认为肛垫发生异常的肥大和脱垂而成痔，即当下最为流行的“肛垫下移学说”。我国在《痔诊治暂行标准》[2]中也阐述过类似的理念。混合痔，即内痔与外痔同时出现且无明显界限的痔静脉曲张团块，属于痔病中较为严重的一种，手术是根治此病的唯一方式。随着肛肠学科理论与技术的不断发展与创新，手术治疗方式也在不断地发生变化，笔者经阅读相关文献，将近年来临床应用手术治疗混合痔的具体情况予以综述，以期为临床治疗提供参考。

1 痔环切术

该术式是Whitehead针对环形脱出的内痔及环形混合痔而设计的，后经Saresloa和Klose 改良[3]。优点是通过彻底切除痔核的方式，有效降低复发率，但因为切除了较多的肛管皮肤，患者术后疼痛感加重，且较易引起黏膜发生外翻、产生大量分泌物。术中切除了部分直肠黏膜和肛管，不仅影响了患者的条件反射，可能引起患者出现不自主的排便运动，而且术后易产生环形瘢痕发生直肠狭窄。此种手术方式费时费力、创伤面大、术中出血量多，容易发生感染、狭窄和排便困难等多种并发症，目前临床较少应用。

2 外剥内扎术

外剥内扎术最早由Miles提出，是最经典最常用的手术方式。术中选择作一放射状小切口剥离并切除外痔后，结扎内痔阻断血流供应，使其缺血坏死。唐磊等[4]将外痔予V型切口剥离，内痔结扎的方式治疗混合痔157例，疗效可观，操作简便，尤其适用于地方医院。但术中损坏了齿线及部分肛垫结构，容易引起术后疼痛、水肿，大出血、排便失控、肛门坠胀、创口愈合慢等并发症。

2.1 改良外剥内扎术

陈显韬等[5]回顾性分析了100例运用改良切开减压结合外剥内扎术进行治疗的混合痔患者，结果显示，观察组治愈率为94%，明显高于对照组的85%（P<0.05）。术中于截石位6点位作一小切口以减压，再松解肛门外括约肌皮下部以降压。经研究发现，截石位6点位为肛门最为薄弱的部位，排便摩擦易引起肛裂。改良后可以有效减压，使肛门维持低张力的状态，预防局部水肿，缩短创面愈合时间[6]。李廷江等[7]通过用改良法在外痔隆起的最高点剥离结扎，作V型放射切口，再以8字贯穿缝扎2/3内痔，取得了满意的疗效。改良外剥内扎术通过保留皮瓣，大大降低了术后肛门变形的风险，尽可能地减少肛管皮肤及肛垫的损伤有利于肛门功能的恢复。李廷江等[8]用改良外剥内扎术治疗混合痔，术中通过在后正中作一竖行小切口，挑断部分内括约肌，可有效预防肛门狭窄;剥离外痔时选择梭形减张小切口，不仅能够减少外痔切口的创伤面积，进而保护肛管皮肤;而且还可以有效减轻患者术后疼痛、水肿等症状。

2.2改良外剥内扎+消痔灵注射术

消痔灵注射液是由明矾和五倍子按比例配制而成的，该药物对局部血管有一定的收缩作用，使痔血管栓塞，局部纤维化，痔核进一步萎缩。冯振仁[9]予观察组以小切口外剥内扎术加消痔灵注射液注射治疗混合痔43例，对照组给予小切口外剥内扎术，结果显示观察组总有效率（100%）明显高于对照组（90.7%），差异有统计学意义（P<0.05）。手术操作要点：①先予消痔灵注射内痔部分，降低结扎出血风险，固定部分脱垂黏膜;②结扎后，予消痔灵注射部分黏膜，阻断内痔的血液供应;③作柳叶形切口剥离外痔，充分保障括约肌不受损伤，可有效降低水肿的发生率;④贯穿结扎內痔，避免因术中结扎线的滑脱而导致残端出血;⑤痔疮数量较多时，应采取错落结扎的方式，避免肛门狭窄的发生。林正辉[10]回顾分析了行改良外剥内扎加悬吊及消痔灵注射术治疗的120例重度混合痔患者。其治愈率为95.83%，随访近半年，取得100%的满意度，未出现肛门狭窄、变形和肛门功能受损等并发症。本术式对较大的混合痔采用改良外剥内扎术，作V型切口，尽可能地保留肛门皮肤，减少术中局部受损，有效预防肛门狭窄，降低术后疼痛的发生。对较小内痔予消痔灵注射，使得局部血管发生闭塞，痔核萎缩、硬化，从而有效防止脱出与便血，保留了较宽的皮桥，减少了Treitz肌的损伤，最大限度地保护了肛垫的生理功能。

2.3 改良外剥内扎+芍倍注射术

收敛化瘀法是安阿玥教授基于“经脉扩张、血液瘀滞”理论提出的治疗痔病的中医疗法。芍倍注射液亦是基于此理论研制而成的，由五倍子、乌梅、赤芍组成。三药配伍，收敛而不留瘀，化瘀而不出血，合有“收敛化瘀”之功。根据现代药理学研究可知，芍倍注射液可有效萎缩痔核，避免瘢痕化和坏死出血。潘平东等[11]通过研究对比单纯外剥内扎和选择性外剥内扎配合芍倍注射术治疗环状混合痔，取得满意成果。患者术后1年内的复发率为3.6%，明显低于传统外剥内扎术（16.1%），差异有统计学意义（P<0.05）。术中选择脱出严重的点位运用改良外剥内扎术治疗，而较小的痔核及黏膜松弛部分则运用芍倍注射液黏膜下注射，以饱满充盈为度。王春晖等[12]予芍倍注射收敛化瘀法加改良外剥内扎术治疗混合痔。进行改良外剥内扎术时采用错落结扎的方式，可有效预防因同一平面瘢痕过多而产生的狭窄。予芍倍注射时，始终秉持“见痔进针，先小后大，退针给药，饱满为度”的理念，芍倍注射收敛化瘀法加改良外剥内扎术未损伤黏膜，保护了肛门的张力，避免了术后并发症和后遗症的发生，远期疗效可观[13]。

3 改良式分段结扎术

分段结扎术即先分段后用中医结扎法扎紧，阻断局部血供，从而使痔核坏死脱落。“结扎法”最早载于《五十二病方》：“痔居旁窍，大者如枣，扎以小绳，刻以刀。”后世医者在此基础上进行改良，形成多种改良术式，分段结扎术乃其中之一。谭迅等[14]以治疗组采用改良式分段结扎术治疗环状混合痔患者160例，对照组予外剥内扎术治疗。得出结果：治疗组总有效率为100%，对照组总有效率为98.125%。由此可知，改良式分段结扎不仅手术彻底，疗效可观，愈合时间短，术后疼痛感轻，而且可以有效降低肛管狭窄的风险。李磊[15]用改良式分段结扎术治疗65例环状混合痔。其操作要点为：（1）先根据痔的自然分界，选择适合肛门括约肌松解的位置，切口上至齿线上0.1 cm左右为宜。（2）尽可能减少钳夹皮肤的次数，减少损伤。（3）切弯钳下组织时，以完全切开皮肤为宜。通过分段结扎术的方式，可有效避免黏膜外翻，脱垂、肛门狭窄、失禁，切开皮肤及部分皮下组织，减轻疼痛的同时又可以使愈合时间提前3～5 d。虽然此术式损伤较大，但在某些情况下也不失为一种较好的选择。

4 超声多普勒引导下痔动脉结扎术（Dopple guided  hemorrhoid artery ligation ， DG-HAL）

多普勒引导下痔动脉结扎术是近年来出现的关于治疗痔病的新术式，目前在西方的部分国家已得到大力推广与应用，在国内也引起了众多专家关注。其主要机理是借助多普勒超声精确定位的优势，对痔动脉进行精准的结扎，有效阻断血液的供应，使脱垂的痔萎缩以达到治疗目的。此术式尤其适用于出血严重者，优点为创伤小、恢复快、并发症少[16]。黄东平等[17]报道超声多普勒引导下的痔动脉结扎术治疗50例混合痔，观察患者手术及住院时间、术中出血量、创面愈合时间等均少于外剥内扎术（M-M术）。DG-HAL对术者要求较高，需充分掌握肛管直肠生理解剖结构，最大限度地减少血管的损伤。此术式虽然具有众多优势，但其临床应用时间较短，远期疗效尚不显著。此外，该术式的器械使用费较为昂贵，增加了患者的治疗负担，故目前临床推广工作尚未很好地落实。

5 微创术

5.1吻合器痔上黏膜环切术（Procedure for prolapse and hemorrhanihs，PPH）

PPH是根据肛垫下移学说提出的一种通过吻合器进行环形切除直肠下端黏膜的手术方式，又称Longo术，适用于Ⅳ期环状内痔和以内痔脱出为主的环状混合痔。基本原理为运用吻合器，将齿线上2 cm黏膜环形切除，然后将两断端黏膜进行吻合。任俊剑[18]予吻合器痔上黏膜环切术治疗环状混合痔，总体有效率为97.22%，明显高于传统外剥内扎术。术中尽可能地保留肛垫组织，并使其回归原位、有效固定，减少对肛管生理结构的损伤。优点为不破坏齿线和肛垫，不易产生狭窄，术后控便不受影响，痛感较轻[19]。缺点：存在感染、肛门狭窄、直肠阴道痛、直肠阴道瘘等风险，并且由于价格昂贵，难以在基层推广，远期疗效尚待探讨。

5.2选择性痔上黏膜切除吻合术（Tissue selection therapy，TST）

TST是在PPH术基础上改进而来的手术方式，近些年被广泛地应用于临床，其原理主要是肛垫为人体正常解剖结构，痔由肛垫滑脱而成，故选择的治疗方案应针对性地改善出血和脱垂情况，TST通过选择性切除痔上黏膜，提升固定肛垫以解决此症状，适用于Ⅲ、Ⅳ度的混合痔[20]。林庆国等[21]回顾性分析了运用TST治疗中重度混合痔，TST组将合适肛门镜插入肛门后拔出内芯，并固定肛门镜;再转动调节肛门镜使痔上黏膜完全暴露，予可吸收线在齿线上3.0 cm左右黏膜上进行分段荷包缝合，再完成黏膜环形切闭、外痔处理及止血等操作。术中通过选择性地切除痔核，最大限度地减少肛周皮肤及黏膜的创伤，有效减少环状瘢痕发生的可能性，降低肛门狭窄发生的概率。冯禄等[22]用此术式治疗混合痔，术后并发症为6.7%，低于PPH对照组，TST后未见尿潴留或肛门水肿发生。TST较PPH来说，术中风险相对较低。TST的出血点主要位于“猫耳朵”处，剪断黏膜桥结扎“猫耳朵”便可预防出血[23]。TST虽优点颇多，但操作繁琐，不易掌握，远期治疗效果还有待观察。

5.3经肛门吻合器直肠切除术 （Stapled transanal rectal resection，STARR）

Longo[24]最先提出此术式，多用于排便梗阻综合征、直肠脱垂和直肠前突，以及痔核脱出明显者。术中需要用到两把吻合器，切除脱垂的直肠中下段前壁和后壁黏膜及黏膜下组织，增加对肛垫的牵拉作用，可以有效避免PPH部分黏膜切除不完全的情况发生，同时可以阻断痔区的血液供应，使痔核逐渐变小，恢复肛垫的正常生理解剖状态。术中较多的组织被切除，极大地减少了术后复发的可能性[25]。杜继明等[26]以STARR治疗混合痔患者100例，术后未见肠穿孔、直肠阴道瘘及大出血等情况发生。聂静好等[27]采用STARR式治疗55例重度混合痔，术后随访至少3个月，甚者长达两年，均未见复发案例。此术式亦存在许多不足之处，比如费用高，技术操作难度大等。国内外关于此术式的报道不多见，其远期疗效仍有待于临床研究论证。

伴随着医学理论与技术的飞速发展，崭新的医疗器械及新颖的手术方式也是层出不穷，新老术式各有优劣，但追其根本均为治愈疾病，缓解病人痛苦。但因患者病情各异，身体素质也各有不同，经济条件更是参差不齐，所以如何去更好地为每个痔病患者選择最适用于他们的手术方式以达到尽可能地为患者谋福利的目的，已经成为了广大肛肠界医师关注的焦点问题。笔者认为，在认真遵守手术原则的前提下，应结合患者临床症状、性别、年龄、身体状况及个人需求为每位患者量身定制一套治疗方案。针对性的治疗，其目的在于减少患者身体、心理、经济等各方面的压力，使患者利益最大化，为患者谋最大的福祉。不同的手术方案，有着不同的优势与弊端。痔环切术治疗足够彻底，但是在一定程度上破坏肛门解剖结构和生理功能。外剥内扎术，操作简单，但损伤齿线及肛垫组织，术后并发症较多。改良外剥内扎术在传统外剥内扎术的基础上进行改进，不仅操作简便，还能有效减轻患者术后并发症，值得临床推广。改良外剥内扎+消痔灵注射术非常符合现代临床治疗痔病的理念，具有保护肛门的功能，操作简便、疗效安全可靠、痛苦少等特点。芍倍注射液是基于“酸可收敛，涩可固脱”的理论而制成的[28]。从作用机制来说，该术式不会引起痔组织产生硬结、瘢痕狭窄等情况的发生，通过与改良外剥内扎术联合使用，可以降低术后疼痛，减少术后出血，减轻肛门水肿，缩短伤口愈合时间，降低肛门狭窄发生率和复发率，减轻患者痛苦，治疗效果良好[29]。分段结扎术较好地保护了肛门功能，为临床治疗环痔常用术式，但此术式水肿发生率较高，痛感强，部分赘皮需再次修剪。PPH在维护肛门美观的同时能有效治疗混合痔，但是并发症较多，远期疗效不可控。TST在PPH基础上进一步改善，保证疗效的同时能有效降低吻合口出血风险，但由于其高难度的操作，临床较难推广[30]。DG-HAL创伤小、恢复快、并发症少，但此术式对临床医师有着极高的要求，并且昂贵的费用也让许多患者望而却步。STARR是目前国内外最新颖的微创术式之一，安全有效、创伤小、出血小，但临床应用少，远期疗效有待考究。

日渐优越的生活条件，让人们能够有更多的时间和精力来了解痔病。关于痔的预防宣传工作目前还有待加强，人们对于痔的认识不够充分，大多有嗜食辛辣食物、足不出户、晚睡晚起的不良生活习惯。我们可以加大力度宣传良好饮食生活习惯对于降低痔发病率的重要性。痔的早期症状不明显，可采取保守治疗，主要包括饮食均衡、调理大便、注意肛门卫生、提肛锻炼，中西药物口服和纳肛治疗等。晚期多采用手术疗法，多以“肛垫下移学说”为理论依据，尽可能地减少肛门功能损伤，减轻患者术后不适。经研究报道可知，传统手术存在着并发症多、损伤大等问题，微创手术是今后痔病手术治疗的新方向。现阶段关于痔病微创疗法开展最大的阻力就是高昂的费用，这使得一部分经济压力较大的患者望而却步，因此，努力降低治疗费用，是发展微创术最为重要的工作之一。

混合痔在临床诊断方面，对医师诊疗水平要求较低，但在临床治疗方面的要求颇高，这需要扎实的专业知识和极为丰富的临床经验。因此，肛肠界医师需掌握本病的病因、病机及各种治疗手段，结合患者的病情，给出个性化的治疗方案，努力减轻患者痛苦，充分结合中西医治疗理念，为患者提供更优质的诊疗方案。

[参考文献]

[1]   Thomson WH. The nature of haemorrhoids[J].Br J Surg，1975，62（7）：542-552.

[2]    喻德洪，杨新庆，黄筵庭，等.重新认识提高痔的诊治水平[J].中华外科杂志，2001，38（12）：890-891.

[3]   Wolff BG，Culp CE.The Whitehead hemorrhoidectomy.An unjustly maligned procedure[J].？Dis Colon Rectum，1988，31（8）：587-590.

[4]   唐磊，张泽平.外剥内扎治疗混合痔157例[J].航空航天医药，2005，18（3）：177.

[5]   陈显韬，宋小平，敬秀平，等.改良切开减压术结合外剥内扎术治疗环状混合痔的临床疗效观察[J].结直肠肛门外科，2019，25（5）：542-547，552.

[6]   周菊明.肛裂的研究進展[J].苏州医学，2007，35（2）：117-118.

[7]   李廷江，代如.改良外剥内扎术与传统外剥内扎术治疗混合痔的临床疗效比较[J].结直肠肛门外科，2018，24（S2）：34-35.

[8]   李廷江，田洋平，杨勇军.改良痔外剥内扎术治疗环状混合痔的临床效果观察[J].中国普外基础与临床杂志，2020，27（8）：980-984.

[9]   冯振仁.小切口外剥内扎术加消痔灵注射液注射治疗混合痔的临床观察[J].中国医药科学，2015，5（17）：107-109.

[10]  林正辉.改良外剥内扎加悬吊及消痔灵注射术治疗重度混合痔的临床应用（附120例报告）[J].结直肠肛门外科，2013，19（6）：394-395.

[11]  潘平东，鞠大闯，丁喜坤.选择性外剥内扎配合芍倍注射液治疗环状混合痔临床分析[J].中外医学研究，2018， 16（26）：24-26.

[12]  王春晖，冯大勇，冯月宁，等.芍倍注射收敛化瘀法加改良外剥内扎术治疗环状混合痔的临床观察[J].中国中医基础医学杂志，2016，22（12）：1657-1658，1701.

[13]  安阿玥.肛肠病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2015：331-333.

[14]  谭迅，刘渝陵，陈宇，等.改良式分段结扎术治疗严重环状混合痔临床疗效观察[J].结直肠肛门外科，2013， 19（6）：391-393.

[15]  李磊.改良环痔分段结扎术治疗环形混合痔65例临床观察[J].大肠肛门病外科杂志，2004，10（1）：63.

[16]  秦澎湃，李英茹，卢卫星.多普勒引导下结扎痔动脉治疗内痔疮31例[J].中国普通外科杂志，2007，16（9）：932-933.

[17]  黄东平，葛骖，周庚仁，等.超声引导下痔动脉结扎术治疗混合痔的效果观察[J].结直肠肛门外科，2017，23（5）：609-612.

[18]  任俊剑.吻合器痔上黏膜环切术对环状混合痔患者术后创面愈合时间及生活质量的影响[J].黑龙江医药科学，2018，41（5）：105-106.

[19]  印山河，焦学信，杨卫富.吻合器痔上黏膜环切术治疗混合痔的临床应用[J].中国厂矿医学，2008，21（2）：191-192.

[20]  姚礼庆，钟芸诗.吻合器痔上黏膜钉合术治疗痔进展[J].中华全科医师杂志，2005，4（7）：392-394.

[21]  林庆国，孙刚，刘平. 选择性痔上黏膜切除术痔上黏膜环切术与外剥内扎术治疗中重度混合痔的效果比较[J]. 中华普通外科学文献（电子版），2019，13（6）：474-479.

[22]  冯禄，张艳辉.选择性痔上黏膜切除术与吻合器黏膜环切术治疗混合痔的疗效比较[J].中国现代医生，2020， 58（28）：74-76.

[23]  高敏，朱鹏，唐云昊.吻合器痔上黏膜环切术与改良痔环切术治疗环状混合痔的临床疗效比较[J].重庆医科大学学报，2016，41（12）：1294-1297.

[24]  Longo A.obstructed defecation because of rectal pathology.Novel surgical treatment： Stapled trans anal resection（STARR）[R].Annual Cleveland Clinic Florida Colorectal Disease Sympo-sium.2004.

[25]  邓党华，黄海芬，赵晴.STARR手术在Ⅳ期环状混合痔治疗中的作用[J].江西医药， 2015，50（5）：429-431.

[26]  杜继明，张毅，胡洋，等.STARR术式治疗混合痔100例分析[J].中国农村卫生，2015，5：64-65.

[27]  聂静好，沈家华，杨新庆.STARR术在重度混合痔治疗中的应用[J].中国现代医药杂志，2013，15（2）：67-68.

[28]  毛捷鸿，姜在龙，张磊，等.PPH联合芍倍注射液治疗直肠黏膜内脱垂的临床观察[J].中华全科医学，2015，13（4）：541-543.

[29]  冯月宁，王爱兵，佟琳，等.芍倍注射液与消痔灵治疗混合痔的临床研究[J].中国中医基础医学杂志，2016，22（10）：1369-1371.

[30]  梁志敏.选择性痔上黏膜切除术治疗混合痔的临床效果分析[J]中国实用医药，2019，14（21）：55-56.

（收稿日期：2021-04-12）