吴旭　　吴炜飞　　程志群

[摘要] 目的 探討伴有中度蛋白尿的IgA肾病患者血清Gd-IgA1水平及其与临床、病理及预后等的相关性。 方法 收集2019年1～12月在湖州市中心医院肾内科住院且尿蛋白定量为1～3.5 g/d的初次诊断为IgA肾病的患者90例，随机分为三组：A组（30例），单用ACEI/ARB;B组（30例），ACEI/ARB联合小剂量糖皮质激素（泼尼松0.5 mg/kg）;C组（30例），ACEI/ARB联合小剂量糖皮质激素和霉酚酸酯（1.0～1.5 g/d），治疗时间为1年。同时选取30例健康体检者作为对照组（D组），收集治疗前、治疗1年后的临床资料，并检测血清Gd-IgA1，分析血清Gd-IgA1与伴有中度蛋白尿的IgA肾病患者临床、病理及预后的关系。 结果 治疗前，与D组相比，A组、B组和C组患者的血清Gd-IgA1水平明显升高（均P<0.05）。治疗1年后，与A组相比，B组和C组的血清Gd-IgA1水平明显下降（均P<0.05）。B组和C组治疗后的血清Gd-IgA1水平较治疗前明显下降（均P<0.05）。治疗前后血清Gd-IgA1水平与同时期24 h尿蛋白定量、血肌酐呈正相关，与eGFR呈负相关（P<0.05）。与肾脏病理分级低的患者相比，肾脏病理分级高的患者肾穿刺时血清Gd-IgA1水平显著升高（P<0.05）。治疗1年后，B组和C组的部分缓解率和完全缓解率均高于A组，无效率低于A组，差异有统计学意义（均P<0.05）。 结论 血清Gd-IgA1水平在伴有中度蛋白尿的IgA肾病患者中明显升高，且该水平与患者的24 h尿蛋白定量、血肌酐和肾脏病理等相关。对尿蛋白定量在1～3.5 g/d的IgA肾病患者，与单用ACEI/ARB相比，联用激素或联合免疫抑制剂治疗，预后可能更好。

[关键词] Gd-IgA1;中度蛋白尿;IgA肾病;相关性

[中图分类号] R692.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）16-0025-05

Correlation analysis between serum Gd-IgA1 and IgA nephropathy with moderate proteinuria

WU Xu WU Weifei CHENG Zhiqun

Department of Nephrology， Huzhou Central Hospital， Affiliated Cent Hospital Huzhou University，Huzhou   313000，China

[Abstract] Objective To explore the serum Gd-IgA1 in IgA nephropathy patients with moderate proteinuria，and its correlation with clinical，pathological and prognostic indicators.Methods A total of 90 patients who were hospitalized in the Department of Nephrology in our hospital from January 2019 to December 2019， with a quantitative urine protein of 1 to 3.5 g/d and were first diagnosed with IgA nephropathy were collected. They were randomly divided into three groups： Group A： 30 cases， ACEI/ARB alone;Group B： 30 cases， ACEI/ARB combined with  low-dose glucocorticoid （prednisone 0.5 mg/kg）; Group C： ACEI/ARB combined with low-dose glucocorticoid and Mycophenolate mofetil （1.0～1.5 g/d）;Thirty health examination volunteers were selected as healthy control group（Group D）. The clinical data before treatment and after 1 year of treatment were collected， and the serum Gd-IgA1 was detected， and the relationship between serum Gd-IgA1 and the clinical，pathological and prognosis of IgA nephropathy patients with moderate proteinuria was analyzed. Results Before treatment， compared with group D， the serum Gd-IgA1 level of patients in group A，group B and group C was significantly increased （all P<0.05）. After 1 year of treatment， compared with group A， serum Gd-IgA1 levels in group B and C decreased significantly （all P<0.05）.In group B and C， the serum Gd-IgA1 level was significantly decreased after treatment compared with that before treatment（all P<0.05）.Before treatment and after treatment， serum Gd-IgA1 was positively correlated with 24-hour urine protein quantification， and blood creatinine， but negatively correlated with eGFR. Compared with patients with low renal pathological grade， patients with high renal pathological grade had significantly higher serum Gd-IgA1 levels at renal puncture（P<0.05）. After 1 year of treatment， the partial remission rate and complete remission rate of group B and group C were higher than group A， and the inefficiency was lower than group A， the difference was statistically significant（all P<0.05） Conlusion Serum Gd-IgA1 levels were significantly increased in patients with IgA nephropathy with moderate proteinuria，and correlated with 24-hour urinary protein levels， serum creatinine，and renal pathology.For IgA nephropathy patients with urinary protein quantitiations of 1 to 3.5 g/d， treatment with hormones or combined immunosuppressive agents may have a better prognosis than ACEI/ARB alone.

[Key words] Gd-IgA1; Moderate proteinuria;IgA nephropathy; Correlation

IgA肾病是全球范围内最常见的原发性肾小球疾病，是慢性肾脏疾病的主要原因，在诊断后约20年内，多达40%的患者发展为终末期肾脏疾病。不同种族和民族的患者在流行病学、临床表现、肾脏进展和长期预后方面表现出显著的异质性[1]。IgA肾病作为一种自身免疫性疾病，其致病因素与黏膜感染、自身免疫、遗传等多种因素有关。其准确的致病机制仍不清楚，目前已有诸多研究表明半乳糖缺乏的IgA1（galactose-deficient IgA1，Gd-IgA1）是IgA肾病发病机制的基础[2，3]。目前反映IgA肾病疾病活动度及评估预后仍主要依赖肾脏病理，但肾穿刺活检术并不适用于所有的IgA肾病患者，且反复行肾穿刺以监测疾病活动度及评估预后并不现实[4]。本研究应用ELISA方法检测伴有中度蛋白尿的IgA肾病患者血清中Gd-IgA1水平，分析治疗前与治疗1年后Gd-IgA1水平与患者临床、病理指标等的关系，以期寻找与伴有中度蛋白尿的IgA肾病进展和预后相关的非侵入性生物学标志物，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1～12月在湖州市中心医院肾内科住院的患者90例。纳入标准[5]：①初次就诊，肾穿刺活检确诊为IgA肾病者; ②24 h尿蛋白定量1～3.5 g，年龄18～70岁。排除标准[5，6]：①紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、慢性酒精性肝病和银屑病关节炎等肾小球系膜区继发性IgA沉积的疾病;②妊娠期或意愿妊娠者;③1个月内使用激素及免疫抑制剂;④拒绝纳入研究者。随机分成三组：A组（30例），单用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptorblockers，ARB）;B组（30例），ACEI/ARB联合小剂量糖皮质激素（泼尼松0.5 mg/kg）;C组（30例），ACEI/ARB联合小剂量糖皮质激素和霉酚酸酯（1.0～1.5 g/d），治疗1年。D组（对照组），健康体检者30例。所有研究对象均签署知情同意书，经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

收集患者及健康体检者的临床资料，包括年龄、性别等。收集肾穿刺病理报告Lee分级[7]、牛津病理MEST分型[8]等指标，并使用CKD-EPI公式[9]计算eGFR。所有患者的肾活检结果由笔者所在医院病理科同一名病理专家完成。采集患者治疗前、治疗1年后及同时间点对照组的静脉血，采用ELISA方法[10]检测血清Gd-IgA1水平。具体步骤按Gd-IgA1检测试剂盒（仑昌硕生物）说明书操作。

1.3 观察指标及评价标准

观察患者治疗前（肾穿刺时）、治疗1年后的临床指标，包括血肌酐、估测肾小球滤过率（estimated  glomerular filtration rate，eGFR）、血清白蛋白及24 h尿蛋白定量等。疗效评价标准[11]：完全缓解：为血肌酐及血白蛋白正常，尿蛋白定量不高于0.3 g/d;部分缓解：尿蛋白定量下降≥基础值50%，血白蛋白>30 g/L，肾功能不全者血肌酐下降或稳定;无效：尿蛋白定量下降小于基础值50%，或血肌酐水平升高50%以上。

1.4 统计学方法

利用SPSS 23.0统计学软件及GraphPad Prism 7软件对数据进行统计分析和作图。计量资料服从正态以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验。等级资料比较采用秩和检验，多组间用Kruskal-Wallis H检验，两组间用Mann-Whitney U检验。计数资料以 [n（%）]表示，采用χ2检验。相关性分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组的基本临床资料比较

四组的年龄和性别构成比较，差异无统计学意义（均P>0.05）;A组、B组和C组之间血肌酐、eGFR、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量、肾脏病理Lee分级及牛津病理MEST分型比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。见表1～2。

2.2 四组的血清Gd-IgA1比较

治疗前与D组相比，A组、B组和C组患者的血清Gd-IgA1水平显著升高（均P<0.05），A组、B组和C组间Gd-IgA1水平比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。治疗1年后，与A组相比，B组和C组患者的血清Gd-IgA1水平明显下降（均P<0.05），B组和C组间Gd-IgA1水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 治疗前后血清Gd-IgA1与临床资料的相关性

治疗前和治疗1年后血清Gd-IgA1水平均与同时期的24 h尿蛋白定量、血肌酐呈正相关（P<0.05），与eGFR呈负相关（P<0.05），与血清白蛋白无显著相关性（P>0.05）。见表4。

2.4 三组患者的疗效比较

治疗1年后，B组和C组的部分缓解率和完全缓解率均高于A组，无效率低于A组，差异有统计学意义（均P<0.05）。见表5。

2.5 三组治疗前和治疗1年后血清Gd-IgA1水平比较

A组患者治疗前和治疗1年后的血清Gd-IgA1水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。B组和C组患者治疗1年后的血清Gd-IgA1水平比治疗前均有显著下降（均P<0.05）。见图1。

2.6 不同肾脏病理分級的Gd-IgA1表达情况

与肾脏病理分级低的患者相比，肾脏病理分级高的患者肾穿刺时血清Gd-IgA1水平显著升高（P<0.05）。见图2。

3 讨论

中国是IgA肾病的高发国家，IgA肾病占原发性肾小球疾病的40.0%～58.2%，是肾活检中原发性肾小球疾病的首位病因[12]。由于IgA肾病的临床表现和病理特征的多样性，目前国内外对IgA肾病尚无统一的治疗方案。根据最新的2020KDIGO指南[13]，治疗方案包括保守治疗与积极治疗，保守治疗方案包括调整生活方式、控制血压、调节血脂、应用肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）阻断剂和改善循环等;积极治疗方案包括应用糖皮质激素及是（否）联合免疫抑制剂。目前临床上对尿蛋白定量在1～3.5 g/d的IgA肾病患者而言，是马上使用激素或联合免疫抑制剂治疗，还是需等待3～6个月使用ACEI/ARB的支持治疗，仍存在争议。

本研究显示，伴有中度蛋白尿的IgA肾病患者血清Gd-IgA1水平显著高于正常对照组，与国外多个研究结果相符[14～17]，提示Gd-IgA1与IgA肾病相关。有临床研究[18，19]显示，肾功能和蛋白尿与IgA肾病的预后相关，牛津分型或Lee分级越高，提示预后越差[8]。Lin等[20]通过研究发现，在无明显慢性肾脏病变（肾小球硬化 <25%，T评分<2）的 IgA肾病患者中，与无新月体组相比，节段性新月体组和全球新月体组患者尿蛋白较多，eGFR较低，病理改变更为严重。在34.8（26.16～57.95）个月的中位随访期间，34例（11.1%）发生合并事件。在多变量模型中，全球新月体组（HR=2.756，95%CI=1.068～7.109）与合并事件的风险增加相关，提示新月体是IgA肾病肾功能进展的独立危险因素。

本研究结果显示，治疗前后IgA肾病患者血清Gd-IgA1水平与24 h尿蛋白定量、血肌酐呈正相关，与eGFR呈负相关。与肾脏病理分级低的患者相比，肾脏病理分级高的患者，肾穿刺时血清Gd-IgA1水平显著升高。故提示血清Gd-IgA1水平与伴有中度蛋白尿的IgA肾病患者尿蛋白排泄程度、肾功能状态及肾脏病理密切相关，且其水平的改变与IgA肾病患者尿蛋白和肾功能的变化保持一致。

本研究结果显示治疗1年后，B组和C组的部分缓解率和完全缓解率均高于A组，无效率低于A组，差异有统计学意义（均P<0.05）。荟萃分析表明，糖皮质激素[21]和免疫抑制剂[22]可有效降低IgA肾病患者的蛋白尿水平和终末期肾病风险，改善患者预后。有研究发现，泼尼松治疗可显著降低IgA肾病患者的蛋白尿和血清总IgA、Gd-IgA1和IgA-IgG免疫复合物的水平，从而降低IgA肾病患者与对照组之间所有上述参数的差异，与本研究结果相符。故提示Gd-IgA1水平的改变可进一步反映伴有中度蛋白尿的IgA肾病患者的治疗效果，具体机制需要进一步深入研究。故本研究推测对于尿蛋白定量在1～3.5 g/d的IgA肾病患者，与单用ACEI/ARB相比，使用激素或联合免疫抑制剂治疗，预后可能更好。

综上所述，血清Gd-IgA1水平与伴有中度蛋白尿的IgA肾病患者的24 h尿蛋白定量、血肌酐、eGFR及肾脏病理分级相关，且能反映IgA肾病患者的治疗效果，故推测监测血清Gd-IgA1水平可作为一种非侵入性的方法，用以反映IgA肾病疾病活动度和评估患者的预后。

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（收稿日期：2021-08-03）