慕容锐　高明霞

[摘要] 目的 探討最大血块强度值对脓血症患者血小板计数变化的预测价值。方法  回顾性分析2018年6月～2020年12月广东省肇庆市第一人民医院重症医学科收治的脓血症患者90例的临床资料。按照血栓弹力图最大血块强度（MA）值分为两组，每组各45例。比较不同MA值（即MA值正常组和MA值降低组）患者SOFA评分、APACHEⅡ评分及血小板计数变化，针对不同MA值患者预后及生存情况绘制生存分析曲线，并针对血栓弹力图MA值与患者血小板变化进行相关性分析，绘制MA值预测血小板降低的ROC曲线，计算AUC面积。结果  MA值正常组其SOFA评分为（10.21±0.81）分，低于MA值降低组的（20.10±1.10）分（P<0.05），APACHEⅡ评分为（12.42±1.61）分，低于MA值降低组的（22.11±2.60）分（P<0.05），血小板计数为（117.81±8.52）×109/L高于MA值降低组的（88.30±4.71）×109/L（P<0.05），MA值正常组病情好转后转入普通病房比例显著高于MA值降低组（P<0.05），同时MA值正常组生存时间显著长于MA值降低组（P<0.05），血栓弹力图MA值与患者血小板变化呈正相关（r=0.8268，P<0.001），MA值预测血小板降低的ROC曲线下AUC面积为0.8339，具有较高的预测价值。结论  脓血症患者血栓弹力图中最大血块强度值，对预测患者预后及生存时间有一定价值，其变化与血小板计数及功能变化呈正相关，能有效预测血小板的变化情况。

[关键词] 最大血块强度值;血栓弹力图;脓血症;血小板计数;疾病转归

[中图分类号] R631          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）16-0001-04

Predictive value of maximum blood clot intensity value for platelet count changes in patients with sepsis

MURONG Rui   GAO Mingxia

Department of Intensive Care Medicine， the First People's Hospital of Zhaoqing in Guangdong Province， Zhaoqing  526000， China

[Abstract] Objective To investigate the predictive value of maximum blood clot intensity value for platelet count changes in patients with sepsis. Methods The clinical data of 90 patients with sepsis admitted to the Department of Intensive Care Medicine of the First People's Hospital of Zhaoqing in Guangdong Province from June 2018 to December 2020 were retrospectively analyzed. They were divided into two groups according to the maximum clot strength （MA） value of thromboelastography， with 45 cases in each group. Changes in SOFA score， APACHEⅡ score and platelet count were compared in patients with different MA values （normal MA group and decreased MA group）. Survival analysis curve was drawn for the prognosis and survival of patients with different MA values. Correlation analysis was performed between thromboelastography MA value and platelet changes. ROC curve was drawn for MA value to predict thrombocytopenia and AUC area was calculated. Results The SOFA score of the normal MA group was （10.21±0.81） points， which was lower than that （[20.10±1.10] points） of the decreased MA group （P<0.05）. The APACHEⅡ score of the normal MA group was （12.42±1.61） points， which was lower than that （[22.11±2.60] points） of the decreased MA group （P<0.05）. The platelet count of the normal MA group was （117.81±8.52）×109/L， which was higher than that [（88.30±4.71）×109/L] of the decreased MA group （P<0.05）. The proportion of patients transferred to the general ward after condition improvement in the normal MA group was significantly higher than that of the decreased MA group （P<0.05）， and the survival time of the normal MA group was significantly longer than that of the decreased MA group （P<0.05）. There was a positive correlation between thromboelastography MA values and platelet changes in patients （r=0.8268， P<0.001）. The AUC area under the ROC curve of MA values for predicting platelet decrease was 0.8339， which has a high predictive value. Conclusion The maximum blood clot intensity value in thromboelastography of patients with sepsis has certain value in predicting the prognosis and survival time of patients. The change is positively correlated with the change of platelet count and function， and can effectively predict the change of platelets.

[Key words] Maximum blood clot intensity value; Thromboelastography; Sepsis; Platelet count; Disease outcome

脓血症常多合并凝血与纤溶系统的异常，可能由严重脓血症发病后机体通过组织因子介导凝血系统激活，进而诱导凝血酶激活引起大量纤维素的沉积所致[1]。大量研究将脓血症患者血小板水平变化与出血相关事件、弥漫性血管内凝血发生及临床死亡等进行关联研究[2～4]。血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）临床上主要用于描绘血栓形成与功能相关的特殊图形，通过对标本中血小板计数、凝血因子和纤维蛋白酶原及纤维溶解相关指标的测定，并模拟体内凝血功能，以全血为标本，有效评估机体凝血因子、纤维蛋白酶、纤维蛋白及血小板等功能，已在器官移植围术期、心脏外科手术治疗围术期及严重多发伤等围术期中得到广泛应用。本研究主要探讨血栓弹力图最大血块强度值对脓血症患者血小板数量变化的相关性，对其预测患者预后的价值进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6月～2020年12月廣东省肇庆市第一人民医院重症医学科收治的脓血症患者90例的临床资料。纳入标准[3]：①脓血症诊断明确;②患者监护人签署入组同意书;③意识清醒，发病前血小板计数正常，精神状况正常。排除标准[5]：①预计生存时间在24 h以内者;②曾发生心跳呼吸骤停者;③明确先天性凝血功能障碍及血液系统疾病者;④严重的肝肾功能障碍者;⑤入组前1个月内使用免疫抑制治疗，恶性肿瘤入组前1个月行化放疗，入组前1周使用β-受体阻断剂、肾上腺素、糖皮质激素等药物者;⑥合并高磷血症者;⑦入组前输注血小板制剂，标本中混有巨大血小板或小红细胞者;⑧妊娠及哺乳期者;⑨研究者综合判定不适合纳入本组研究者。按照血栓弹力图最大血块强度（maximum blood clot strength，MA）值分为两组，每组各45例。其中，MA值正常组男29例，女16例;年龄50～70岁，平均（63.2±1.7）岁;发病后转入重症监护室时间1～5 d，平均（3.1±0.2）d;原发疾病：肺部感染24例、重症胰腺炎11例、粪性腹膜炎5例、多发伤3例、其他2例。MA值降低组男28例，女17例;年龄50～70岁，平均（63.1±1.8）岁;发病后转入重症监护室时间1～5 d，平均（3.0±0.2）d;原发疾病：肺部感染23例、重症胰腺炎10例、粪性腹膜炎6例、多发伤3例、其他3例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有入组者均通过TEG-5000型血栓弹力图检测仪（北京乐普医疗科技有限公司）对血栓弹力图指标进行检测，重点记录MA值，具体方法为留取患者相关观察时间点室温下外周静脉血1 ml，置入枸橼酸抗凝高岭土试剂杯内摇匀后备用，检测仪器预热至37℃，调节为3000 r/min，40°～45°角离心处理15 min，获取上清液，置入TEG-5000型血栓弹力图检测仪中进行检测。血小板计数经INNOVANCE PFA-200血小板分析仪采用酶联免疫吸附法（试剂盒由北京乐普医疗科技有限公司提供）进行检测，正常参考值为（100～300）×109/L。

1.3 观察指标及评定标准

比较不同MA值（即MA值正常组和MA值降低组）患者SOFA（sequential organ failure assessment）评分、APACHEⅡ（acute physiology and chronic health evaluation）评分及血小板计数变化，针对不同MA值患者预后及生存情况绘制生存分析曲线，并针对血栓弹力图MA值与患者血小板变化进行相关性分析，绘制MA值预测血小板降低的ROC曲线，计算AUC面积。①MA值通过全血自然法测定，正常参考值45～55 mm;②SOFA评分[6]：主要评估呼吸、循环、肝脏、肾脏、神经系统及血液系统功能，每日评估结果取得分最高值为标准，总分最高24分，最低0分，总分越高提示受试者病情越严重，预后越不理想;③APACHEⅡ评分[7]主要评估入组者急性生理评分、年龄和慢性健康评分情况，其中急性生理评分由12大选项组成，以受试者进入重症监护室24 h内的最高值为标准，年龄则以44岁和75岁为界限分为5个阶段，既往慢性健康评分以受试者入组重症监护室前合并的慢性疾病为基础，结合是否行外科手术治疗等情况，得到APACHEⅡ评分总分，最高71分，最低为0分，总分越高提示受试者病情越严重，预后越不理想;④血小板计数使用相差显微镜直接计数法，以草酸铵为稀释剂，在显微镜下计数，然后与照相后核对计数。

1.4 统计学处理

使用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，生存情况通过Kaplan-Meier-KM生存分析log rank检验并进行两两比较获取生存曲线，相关性分析通过Pearson法进行，同时绘制MA值预测血小板降低的ROC曲线，并计算AUC面积，生存时间计算采用U检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同MA值患者SOFA评分、APACHEⅡ评分及血小板计数比较

MA值正常组的SOFA评分、APACHEⅡ评分均低于MA值降低组（P<0.05），血小板计数高于MA值降低组（P<0.05）。见表1。

2.2 不同MA值患者预后及生存情况比较

MA值正常组患者病情好转后转入普通病房31例（68.9%），MA值降低组患者病情好转后转入普通病房19例（42.2%），MA值正常组患者病情好转后转入普通病房的比例显著高于MA值降低组（χ2=6.480，P=0.011），同时MA值正常组患者的生存时间显著长于MA值降低组（P<0.05）。见图1。

2.3 血栓弹力图MA值与患者血小板变化的相关性分析

血栓弹力图MA值与患者血小板变化呈正相关（r=0.8268，P<0.001）。见图2。

2.4 MA值预测血小板降低的ROC曲线及AUC面积

MA值预测血小板降低的ROC曲线下AUC面积为0.8339，具有较高的预测价值。见图3。

3 讨论

脓血症患者中普遍存在凝血功能异常，被认为是导致脓血症患者死亡的最重要原因之一[6]。其发病的病理生理过程中，凝血系统被显著激活，早期时血小板显著激活功能亢进，血小板激活后发挥生理性止血作用，同时还可快速地在损伤及感染部位聚集，参与炎症反应及机体抗感染与免疫调节过程，此时血小板数量与功能均出现较大改变[7，8]。研究提示脓血症患者血小板计数随着病程的进展出现明显改变，其计数变化被认为能敏感地反映脓血症患者的病情严重程度，并对患者预后起到一定的预测作用[9]。

血栓弹力图检测以细胞学测定为基础，对凝血过程进行检测，相对凝血常规其可模拟体内凝血过程，动态全面地进行相关指标测定[10～12]。其中MA值的获得是以GPⅡb/Ⅲa受体结合为基础，有效地评定纤维蛋白及血小板计数，反映其最大强度，临床上MA值表达主要受到纤维蛋白原水平和血小板计数两个因素影响[16]，尤其是血小板计数与功能影响较大，研究证实失血性休克、贫血、凝血因子大量消耗及血小板计数减少等均可导致MA值降低，同时血栓形成、生理性与病理性的高凝状态则出现MA值的升高[13]。

本研究针对不同MA值患者SOFA评分、APACHEⅡ评分及血小板计数比较发现，MA值正常组的SOFA评分低于MA值降低组，APACHEⅡ评分低于MA值降低组，血小板计数高于MA值降低组。说明MA值正常的脓血症患者其SOFA评分和APACHEⅡ评分相对较低，疾病严重程度相对较低，同时其血小板计数则相对较高。另外比较不同MA值患者预后及生存情况发现，MA值正常组病情好转后转入普通病房31例（68.9%），MA值降低组病情好转后转入普通病房19例（42.2%），MA值正常组患者病情好转后转入普通病房的比例显著高于MA值降低组，同时MA值正常组生存时间显著长于MA值降低组。说明MA值正常组患者的患者预后相对较理想，大部分患者经治疗后可顺利转入普通病房进行后期恢复治疗，整体生存时间较长，而MA值降低患者的疾病相对严重，救治难度大，死亡率高。

同时本研究针对血栓弹力图MA值与患者血小板变化进行相关性分析发现，血栓弹力图MA值与患者血小板变化呈正相关。计算MA值预测血小板降低的ROC曲线及AUC面积，提示MA值预测血小板降低的ROC曲线下AUC面积为0.8339，具有较高的预测价值。考虑与血栓弹力图MA值反映重要脏器功能指标存在一定关系，MA值通过反映肝脏损伤后转氨酶及肝脏合成功能变化，进而反映患者肝脏功能与损伤情况，当脓血症疾病严重程度越重时，肝脏枯否细胞吞噬作用相对越频繁，导致白细胞聚集作用增强，加重肝脏损伤，导致肝脏吞噬功能降低，出现内毒素水平增高，加重脓血症进程。在脓血症初期和（或）代偿期，机体血小板计数一般不受影响，而随着病程的延长及脓血症程度的加重，肝功能损伤加重，进而引起血小板计数与功能的改变，并以血小板计数降低和功能减退为主要表现[14]。另外MA值还能综合性反映血小板功能，并对体内凝血因子功能与纤溶系统功能存在一定相关性。严重脓血症患者体内单核细胞激活后期耗竭，内毒素水平升高，外源性凝血过程被激活，进而血浆中凝血因子大量耗竭，出现纤溶亢进、肝功能损伤甚至衰竭，血管内凝血功能障碍而发生弥散性血管内凝血，导致血小板计数水平降低，最终发生多脏器功能障礙而衰竭。作为直接反映凝血及血小板指标变化的MA值，与脓血症患者血小板计数及功能的变化呈现密切相关性，在脓血症患者凝血异常的早期识别中有重要价值。

综上所述，脓血症患者血栓弹力图中最大血块强度值，对预测患者预后及生存时间有一定价值，其变化与血小板计数及功能变化呈正相关，能有效预测血小板的变化情况。

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（收稿日期：2021-08-11）