罗小兰

摘要：目的 分析电子病案质控期间存在的问题和改进措施。方法 选取2020.01-2020.12本院病案室的电子病案总共10258份，对住院病案首页以及其他部分存在的缺陷问题进行分析;选取2021.01-2021.12本院病案室的电子病案总共10762份，结合存在的缺陷问题制定出相应改进措施后实施，比较实施前后电子病案首页及其他部分的缺陷率情况。结果 实施后，病案首页主要手术和主要诊断选取错误、诊断和手术操作名称未规范书写、未及时签字、基本信息错填或者漏填以及管理信息漏填等缺陷率为4.01%低于实施前20.02%，病案其他部分项目缺失、未及时签字、病案内容和首页信息不符、排序混乱以及字迹模糊等缺陷率为3.85%低于实施前18.50%（P<0.05）。结论 结合电子病案质控期间存在的问题制定出改进措施并实施能降低病案缺陷率，提升病案质量。

关键词：电子病案;质量控制;问题;改进措施;病案缺陷率

【中图分类号】  G644.5【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）14--01

电子病案为医务人员采取计算机有关信息处理技术搜集、存储、管理、传输患者在医院接受各项医疗服务项目的医疗记录管理系统的总称。电子病案有着高效便捷、标准规范和资源共享等优势，是医疗信息的重要载体，已得到广泛应用[1]。电子病案的质量优劣会直接反映出医院管理水平及综合实力，并能反映出医务人员工作态度、责任心及业务能力，是医疗安全的重要保障[2]。病案质控是医院管理中的重要内容，对电子病案加强质控管理，除能确保病案的完整性和准确性，还能确定院内存在的问题，后及时解决，达到可持续发展的战略目标[3]。本文就电子病案质控期间存在的问题和改进措施进行分析，现阐述如下：

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2020.01-2020.12本院病案室的电子病案总共10258份，其中8212份来女性患者，2046份来自于男性患者;3546份来自于第一季度，2985份来自于第二季度，2156份来自于第三季度，1571份来自于第四季度。选取2021.01-2021.12本院病案室的电子病案总共10762份，8614份来自于女性患者，2148份来自于男性患者;3652份来自于第一季度，3096份来自于第二季度，2268份来自于第三季度，1746份来自于第四季度。两组病案资料相比无显著差异（P>0.05），数据之间可比对分析。

1.2 方法

对2020.01-2020.12电子病案质控期间存在的问题开展分析后发现，主要包括：住院病案首页主要手术和主要诊断选取错误、诊断和手术操作名称未规范书写、未及时签字、基本信息错填或者漏填以及管理信息漏填等;住院病案的其他部分项目缺失、未及时签字、病案内容和首页信息不符、排序混乱以及字迹模糊等。结合上述问题制定出相应改进措施，实施到2021.01-2021.12期间，具体措施包括：（1）人员培训：对新入职医师进行严格岗前培训，使其能够准确、客观书写病案，本着对患者、对医院负责的态度;对全院医务人员开展医疗法律法规和病案管理制度有关培训，经资深专家解析典型纠纷案例，以提升对病案质量的重视度，并将培训内容制成手册，确保人手一册，可随时自行学习;病案编码员需阶段总结科室病案书写中的不足，后反馈到临床同时针对性组织讲座，规范医师的首页填写质量。（2）采取四级管理法：一级是上级医师，于病案生成期间实时自查和签字;二级是科室高年资的质控人员，严格审查医疗护理记录后签字;三级为医务部院级专职质控医师每月定期对科室病历进行抽查并反馈到科室，每月形成病历质控汇总表并与科主任绩效挂钩;四级是病案室质控，对病案首页和格式框架进行检查，存在质量问题应拒收并退回修改，每月对病案返修状况进行总结，后上报到质控科，并反馈给临床，不断改进。（3）电子病案系统有典库维护：将医师工作站的自定义输入诊断功能取消，使医师于字典库内查找需要的疾病和手术名称，后准确编码。（4）加强病案考核管理：每月由病案管理委员会随机或者就某侧重点开展病案质量评估，并制定有关评分标准，生成考核管理法，按月公示考核结果，结合科室内甲级、乙级病案率进行奖惩。（5）加强电子病案的信息化建设：建立起实时监控电子病案系统，对病案的完整性及逻辑性进行审核，确保患者的基本信息、住院诊疗信息于整份病历当中的一致性，产生违规操作系统会自动提示和报警。

1.3 观察指标

观察实施改进措施前后病案首页及其他部分的缺陷率情况。病案缺陷率=病案缺陷份数/总病案份数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0统计软件分析数据，计数资料采用百分比表示，采取χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后病案首页的缺陷率相比结果

实施后，病案首页主要手术和主要诊断选取错误、诊断和手术操作名称未规范书写、未及时签字、基本信息错填或者漏填以及管理信息漏填等缺陷率低于實施前（P<0.05），详见下表1：

2.2 实施前后病案其他部分的缺陷率相比结果

实施后，病案其他部分项目缺失、未及时签字、病案内容和首页信息不符、排序混乱以及字迹模糊等缺陷率低于实施前（P<0.05），详见下表2：

3 讨论

病案管理在医院管理期间起着至关重要的作用，在医院发展中占据重要地位。近些年来，患者维权意识逐渐提升，若患者病案存在问题，能引起患者和医院间的纠纷，一定程度影响到医院社会效益，进而不利于医院稳定发展[4-5]。因此，加强病案质控工作，对病案质控期间的主要问题进行分析和处理，能减少病案缺陷发生，确保病案的准确性、完整性和真实性，为就诊患者提供出质量更高的服务，提升社会效益[6-7]。44DEDAA2-D71C-458B-92D5-F1A29B988D47

本次研究发现，实施后，病案首页主要手术和主要诊断选取错误、诊断和手术操作名称未规范书写、未及时签字、基本信息错填或者漏填以及管理信息漏填等缺陷率低于实施前，病案其他部分项目缺失、未及时签字、病案内容和首页信息不符、排序混乱以及字迹模糊等缺陷率低于实施前（P<0.05），说明结合电子病案质控期间的问题制定出相应改进措施后实施，能减少病案缺陷发生。考虑原因是先总结出电子病案质控期间存在的主要缺陷和问题，后从人员培训、采取四级管理法、电子病案系统字典库维护、加强病案考核管理、加强电子病案的信息化建设几方面进行干预，其中加强人员培训和病案考核管理能提升医务人员对电子病案质量的重视程度，使其自觉规范自身行为，在平时工作中更用心，进而有助于提升病案质量;通过采取四级管理法、电子病案系统字典库维护和加强电子病案的信息化建设等措施，能及时观察到电子病案存在的各项问题，从源头上减少或者避免病案缺陷产生。在病案质控的过程中，医务人员业务素养得以提升，进而有助于提高医院的管理水平和医疗质量，促进医院长远、稳定发展[8]。

总而言之，结合电子病案质控期间存在的主要问题制定出改进措施并实施能降低病案缺陷率，提升病案质量。

参考文献：

[1] 赵静. 电子病案质控存在问题分析及改进措施[J]. 中国药物与临床，2018，18（2）：291-292.

[2] 吴文健，孙晖，季国忠. 电子病历书写时限存在问题及改进[J]. 中国病案，2020，21（1）：9-11.

[3] 赵晓梅. 浅析电子病案现存问题及对策[J]. 按摩与康复医学，2017，8（23）：1-2.

[4] 端木祥臻. 电子病案管理存在问题与对策思路分析[J]. 卷宗，2021，11（27）：140-141.

[5] 陈朝亮. 电子病案管理存在问题与对策[J]. 云南档案，2019（5）：55-57.

[6] 曾红英. 质量控制在病案管理工作中的应用效果分析[J]. 卷宗，2021，11（4）：30.

[7] 武嬋. 探究精细管理在医院病案管理工作中的应用效果及管理质量研究[J]. 中西医结合心血管病电子杂志，2020，8（28）：19-20.

[8] 朱爱霞. 精细化管理的电子病历对病案管理的促进作用[J]. 江苏卫生事业管理，2018，29（2）：213-214.44DEDAA2-D71C-458B-92D5-F1A29B988D47