黄金秀　　袁健辉　　孙明英　　欧晓凤

[摘要] 目的 探討经颅直流电刺激（tDCS）联合吞咽康复训练治疗脑卒中恢复期咽期吞咽困难的临床效果。方法 收集2017年8月至2020年3月杭州市中医院脑卒中恢复期咽期吞咽困难患者42例，随机分为观察组和对照组，每组各21例，共治疗3周。对照组患者接受常规吞咽康复训练，观察组患者在对照组的基础上加用tDCS治疗。治疗前和治疗后3周，分别评估两组患者的洼田饮水试验（WST）、Rosenbek渗透/误吸量表（PAS）、电视透视吞咽困难量表（VDS）。结果 治疗前，两组患者WST、PAS和VDS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗3周后，两组患者WST、PAS和VDS评分较组内治疗前均有好转，差异有统计学意义（P<0.05）;且同时间点观察组患者的WST、PAS和VDS评分优于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在常规吞咽康复治疗基础上，联合tDCS治疗可有效改善脑卒中恢复期咽期吞咽困难患者的吞咽功能，进一步提高临床疗效，具有操作简单、安全可靠等特点，为脑卒中后吞咽困难的治疗与临床研究提供新思路。

[关键词] 脑卒中;吞咽困难;经颅直流电刺激;吞咽训练

[中图分类号] R454.1;R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）08-0073-04

Clinical efficacy of transcranial direct current stimulation combined with rehabilitation training in the treatment of pharyngeal dysphagia in convalescent stroke patients

HUANG Jinxiu YUAN Jianhui SUN Mingying OU Xiaofeng

Department of Acupuncture and Moxibustion Rehabilitation， Hangzhou TCM Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou   310017， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of transcranial direct current stimulation （tDCS） combined with rehabilitation training in treating pharyngeal dysphagia in convalescent stroke patients. Methods From August 2017 to March 2020， 42 patients with pharyngeal dysphagia in convalescent stage of stroke in Hangzhou TCM Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University were selected and randomly divided into two groups by random number table， with 21 cases in each group. The patients were treated for three weeks. The control group was treated with conventional swallowing rehabilitation training， and the treatment group was treated with basic tDCS based on the control group. The Water swallow test， videofluoroscopic dysphagia scale （VDS）， and Rosenbek penetration/aspiration scale （PAS） were assessed in both groups before and three weeks after treatment. Results Before treatment， there was no significant difference in Water swallow test， VDS， and PAS scores between the two groups （P>0.05）. After treatment for three weeks， the Water swallow test， VDS， and PAS scores of the two groups were improved compared with those before treatment. The differences had statistical significance （P<0.05）. The improvement of the Water swallow test， VDS， and PAS scores was more significant in the treatment group， and the differences had statistical significance （P<0.05）. Conclusion tDCS based on conventional rehabilitation can effectively improve the swallowing function of patients with pharyngeal dysphagia in the convalescent stage of stroke， and can further improve the clinical efficacy. It has the characteristics of simple operation， safety， and reliability， providing new ideas for the clinical research and treatment of pharyngeal dysphagia after stroke.

[Key words] Stroke; Dysphagia; Transcranial direct current stimulation; Swallowing training

吞咽困难是食物从口腔到胃的输送过程中的任何障碍，是脑卒中患者常见并可造成严重后果的并发症之一。Rofes等[1]报道显示，急性脑卒中患者吞咽困难的发生率为45.06%;李超等[2]报道表明，我国急性脑卒中患者吞咽困难发生率为46.30%，而恢复期吞咽困难发生率高达56.90%。吞咽困难增加患者误吸窒息、肺部感染、营养不良等的风险，导致患者死亡率上升[3]，是急性脑卒中后不良预后的独立有效标志[4]。脑卒中后吞咽困难以咽期吞咽并发症最为常见[5]。研究证明，经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）和吞咽康復训练是提高脑卒中患者吞咽功能的有效方法之一[6-9]，但对于 tDCS治疗脑卒中后吞咽类型、刺激部位、电流强度、作用时间以及干预时机尚无定论。本文结合现有研究背景观察tDCS联合吞咽康复训练治疗脑卒中恢复期咽期吞咽困难的疗效，临床疗效较好，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2017年8月至2020年3月杭州市中医院脑卒中恢复期咽期吞咽困难患者42例。随机将入选患者分为观察组和对照组，每组各21例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。本研究已获得杭州市中医院医学伦理委员会的批准（伦理意见号：2017SQ023），所有研究对象在参加治疗前均已知情，并由本人或直系亲属签署知情同意书。

1.1.1纳入标准  ①脑卒中符合1995年全国第4次脑血管疾病学术会议制定的诊断标准[10]，经头颅 CT/MRI证实为首次发病;②病程2周至6个月;③年龄不超过80岁;④洼田饮水试验（water swallow test，WST）评定≥2级;⑤电视透视吞咽功能检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）[11]确认咽期吞咽困难;⑥患者生命体征稳定，能够主动配合检查及治疗。

1.1.2排除标准  ①存在意识障碍、中重度痴呆、严重言语理解障碍、精神病等无法配合吞咽评估及治疗者;②存在头颈部肿瘤、脑外伤、帕金森综合征、吉兰-巴雷综合征、重症肌无力、运动神经元病等其他可能影响吞咽功能的情况者;③心脏装有金属支架或起搏器者;④合并严重的心、肺、肾等重要器官疾病者;⑤有严重的皮肤病不能耐受电极片黏贴者;⑥对吞咽造影剂过敏者。

1.2方法

所有患者均给予指南推荐的脑卒中二级预防治疗和吞咽康复训练，观察组在上述基础上加用tDCS治疗，具体如下。

1.2.1吞咽康复训练  包括患者和家属宣教、口腔卫生和口腔护理、合适的喂养途径、正确的进食体位和姿势改变、口腔感觉刺激、食物团注容量调整、口咽部运动训练、呼吸发声训练、喉上抬训练、声门闭锁训练、头颈部和姿势调整练习等。上述训练由专门的吞咽治疗师完成，每天治疗一次，每次训练30 min，每周治疗5 d，共治疗3周。

1.2.2 tDCS治疗  tDCS刺激器选用IS300智能电刺激仪（四川省智能电子实业公司生产），刺激电极选用5 cm×7 cm等渗盐水明胶海绵电极，刺激部位选取健侧大脑半球吞咽感觉运动皮质区。具体定位：按照国际脑电图10-20系统标准定位法进行定位，吞咽感觉运动皮质区位于C3、T3连线的中点或C4、T4连线的中点[12]，阳极电极放置于此区，阴极电极置于对侧肩部，直流电强度为1～2 mA，以患者能耐受的最大电流强度为限，每日治疗一次，时间为30 min，每周连续治疗5 d，疗程为3周。

1.3观察指标及评价标准

由经过专门培训的临床医师，分别于治疗前、治疗3周后，通过下列方法评定两组患者的吞咽功能，具体如下。

1.3.1 WST  患者取端坐位，喝下温水30 ml，观察所需时间、饮水次数和呛咳情况。正常：1级，5 s内1次将水咽下;可疑：1级，但超过5 s1次将水咽下或2级;异常：3～5级[13]，分级越高表示吞咽困难越严重。

1.3.2 Rosenbek渗透/误吸量表（Rosenbek  penetration-aspiration  scale，PAS）  在VFSS条件下，观察患者吞咽流质时食物是否进入气道、进入气道的位置（声门或声门上/下）以及食物能否被自动清除，PAS分级[15]共分为8级，食物进入气道位置越深、自动清除能力越差代表分级越高。

1.3.3 电视透视吞咽困难量表（videofluoroscopy  dysphagia scale，VDS）  选取VDS量表中的7个与咽期吞咽困难密切相关的测评项目进行积分，满分为60分[14]，得分越高表明咽期吞咽困难越严重。观察指标分别为咽触发、咽后壁涂布、会厌谷残留、食物通过咽部时间、梨状窝残留、喉上抬高度及误吸情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示。组内比较采用配对t检验，组间分析比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料比较采用秩和检验;计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组治疗前后WST分级比较

治疗前，两组WST分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组WST分级较治疗前好转，且同时间点的观察组WST分级优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2两组治疗前后PAS分级比较

治疗前，两组PAS分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组PAS分级均优于治疗前，且同时间点的观察组PAS分级优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组治疗前后VDS评分比较

治疗前，两组VDS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组VDS评分均低于治疗前，且同时间点的观察组VDS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4安全性评估

两组治疗过程中未发生如头痛、癫痫、局部皮肤发红、灼伤等不良反应。

3讨论

Cabib 等[16]指出，吞咽过程受到皮质高级吞咽中枢、延髓低级吞咽中枢、周围神经、吞咽相关肌群等共同调控。目前研究认为，双侧大脑皮质均参与吞咽过程，吞咽存在优势半球，吞咽优势半球和非优势半球之间存在着广泛的纤维网络联系，完整半球、吞咽相关的皮质区域的代偿性募集与激活可能与脑卒中患者吞咽困难的改善有关[17]。根据吞咽的过程，正常吞咽可分为口腔期、咽期及食管期。当发生脑卒中后，与吞咽相关的神经调节回路中的任何环节受损，均可发生吞咽困难，其中最常见、最重要的是咽期吞咽困难[5]。卒中后咽期吞咽困难主要表现为无法触发或延迟咽启动、喉复合体上抬前移不足等，导致咽部食物滞留甚至误吸，其中喉复合体上抬前移是否充分是脑卒中咽期吞咽困难治疗的关键因素[18-19]。

tDCS是一种新型非侵袭性的神经调控技术，通过阳性电极和阴性电极在头皮特定位点施加微弱电流，调节大脑皮质兴奋性，具有便携、易用和低成本的特点，近年来广泛应用于脑卒中吞咽功能康复，取得了较好的疗效[20]，且安全副作用少[21]。有研究显示，对恢复期和慢性期脑梗死患者，1.6 mA tDCS刺激健侧吞咽感觉运动皮质区，治疗8周可显著改善脑干卒中后吞咽困难患者的吞咽功能，提高白蛋白和血红蛋白水平，并降低其感染发生率[12]。急性期和恢复期的脑干卒中患者，1.4 mA tDCS刺激口咽部皮层感觉区域（先左后右），治疗3周改善咽喉期评分，减少误吸[22]。Jefferson等[23]发现，1.5 mA 和 1.0 mA tDCS 均能使正常人大脑产生相同的兴奋性。上述研究说明tDCS的疗效与刺激位置、强度等参数密切相关，但在目前的研究者报道中，尚无最佳的治疗参数。

本研究选取研究对象为脑卒中恢复期最常见、高吸入性肺炎风险的咽期吞咽困难患者，以治疗前、治疗后3周的WST、PAS和VDS评分作为评估指标，对照组仅予常规吞咽康复训练， 治疗3周后，患者上述各项指标均较治疗前改善，再一次证实吞咽康复训练可以改善脑卒中患者的吞咽功能[24-25]。观察组采用tDCS联合常规吞咽康复训练，参数选择阳极刺激健侧吞咽感觉运动皮质区，电流强度为1～2 mA，以患者能耐受的最大电流强度为限，每日刺激1次，每次刺激30 min，每周治疗5 d，连续治疗3周，3周后上述评估指标也显示较治疗前有改善，差异有统计学意义（P<0.05）。且与常规吞咽康复相比，tDCS联合吞咽康复训练治疗3周后的上述评估指标好转更加明显，差异有统计学意义（P<0.05），说明tDCS联合吞咽康复训练在脑卒中恢复期能更有效地改善咽期吞咽功能，该组合治疗方法具有协同增强效应。推断可能机制为：①tDCS阳极刺激健侧吞咽感觉运动皮质区，电流通过吞咽肌群的感觉区、运动区、运动前区，兴奋吞咽运动感觉区，致吞咽运动皮质区扩大、吞咽运动皮质重塑[26-27]。②吞咽过程受到双侧大脑皮质的控制，脑卒中后患侧大脑吞咽皮质及神经网络受损，tDCS激活健侧大脑吞咽相关脑区以及补偿环路，健侧刺激比患侧刺激能明显改善吞咽功能[28-29]。③以往研究显示[30]，高强度tDCS（2.0 mA）相对于中等强度（1.5 mA）和低强度（1.0 mA）tDCS，刺激后α波主波频率升高更加明显，吞咽功能明显改善，说明高强度直流电刺激作用吞咽皮质的有效电流更多，促进大脑的有序性，改善大脑的兴奋性。本研究中tDCS治疗时1～2 mA的电流强度未发生不良反应，且获得较好疗效，说明该范围的电流强度是安全的，且可能与患者在安全范围内的高强度刺激有关。本研究结果显示，针对脑卒中后恢复期咽期吞咽困难患者，相比单纯吞咽康复训练，tDCS联合吞咽康复训练方案可增加患者自主经口进食可能性，降低误吸吸入性肺炎的风险，提示吞咽困难需要根据病变部位、吞咽的神经环路进行多靶点治疗，促进吞咽神经纤维网络的联系及吞咽优势半球和非优势半球之间的代偿环路，为脑卒中后恢复期咽期吞咽困难患者提供新的治疗方法。

总之，tDCS联合吞咽康复训练能够显著改善脑卒中后恢复期咽期吞咽困难，该方法操作简便、安全可靠，值得在临床推广应用。另外，本研究尚存不足之处为样本量较少，未设置tDCS假刺激作为对照，研究中仅以WST、VFSS评估量表作为量化的客观指标，今后研究应设置假刺激对照，加入功能磁共振、运动诱发电位等，旨在更客观地评估吞咽功能，并观察tDCS治療前、后双侧大脑皮质兴奋性的变化。

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