肠内营养时机对危重症患者肠道复苏的影响

2022-04-28林茜茜徐海燕金冰静林荣海

中国现代医生 2022年8期

林茜茜　　徐海燕　　金冰静　　林荣海

[摘要] 目的探討肠内营养时机对危重症患者肠道复苏的影响。方法选择2020年1～12月在浙江省台州医院治疗的危重症患者60例的临床资料进行回顾性分析，根据肠内营养时机分为观察组与对照组，每组各30例。观察组进入ICU 48 h内行肠内营养，对照组在入住ICU 3 d后行肠内营养。比较两组治疗前后胃肠道功能评分与血清PCT、CRP、前白蛋白（PA）、清蛋白（Alb）水平，入ICU后7 d，统计两组患者完全肠内营养例数及治疗过程中不良反应发生率。结果治疗后两组胃肠道功能评分均显著下降（P<0.001）;治疗后，观察组胃肠道功能评分显著低于对照组（P<0.001）。治疗后两组的PCT、CRP均较治疗前显著下降，PA与Alb显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组的PCT、CRP低于对照组，PA与Alb高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗7 d后，观察组18例患者完全肠内营养，对照组7例完全肠内营养，8例完全肠外营养，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论危重症患者早期肠内营养有利于肠道功能复苏，降低炎症指标水平，提高营养指标水平，促进患者恢复，且不增加并发症的发生。

[关键词] 肠内营养;时机;危重症患者;肠道复苏

[中图分类号] R657 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2022）08-0008-04

Effect of timing of enteral nutrition on intestinal resuscitation in critically ill patients

LIN Xixi1 XU Haiyan2 JIN Bingjing2 LIN Ronghai1

1.Department of Critical Care Medicine， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University，Linhai 317000，China;2.Emergency Department， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Linhai 317000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of timing of enteral nutrition on intestinal resuscitation in critically ill patients. Methods The clinical data of 60 critically ill patients treated in our hospital from January to December 2020 were retrospectively analyzed. The patients were divided into the observation group （n=30） and the control group （n=30） according to the timing of enteral nutrition. The observation group received enteral nutrition within 48 hours of admission to the ICU， and the control group received enteral nutrition 3 days after admission. The gastrointestinal function score，serum PCT，CRP，pre-albumin （PA）， and albumin （Alb） levels before and after treatment were compared between the two groups. At seven days after ICU admission， the number of patients with complete enteral nutrition and adverse reactions during treatment was counted in the two groups. Results After treatment，the gastrointestinal function score of the two groups decreased significantly （P<0.001）; after treatment， the gastrointestinal function score of the observation group was significantly lower than that of the control group （P<0.001）. After treatment， the PCT level and CRP level in the two groups were significantly decreased compared with those before treatment， and the PA and Alb were significantly increased， and the difference was significant（P<0.05）; after treatment， the PCT level and CRP level in the observation group were lower than those in the control group， and the PA and Alb were higher than those in the control group. The difference was significant（P<0.05）. After seven days of treatment， 18 patients in the observation group had complete on-site nutrition; in the control group， seven patients had complete enteral nutrition， and eight patients had total parenteral nutrition. The difference between the two groups was significant（P<0.05）. There was no significant difference in the in-cidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion Early enteral nutrition in critically ill patients is beneficial to intestinal function resuscitation， reducing the inflammatory index， increasing the level of nutritional index， and promoting the recovery of patients without significantly increasing the occurrence of complications.

[Key words] Enteral nutrition; Timing; Critically ill patients; Intestinal resuscitation

肠道是人体最大的免疫系统，肠道不仅吸收人体必需的营养物质来供机体维持正常的生命活动，还抵抗病原菌的侵袭，包括肠道中原有的病原菌和外界进入肠道的病原菌。针对这些病原菌的侵袭肠道会激发免疫系统，对病原菌进行监控和清除。肠道免疫包括固有免疫、适应性免疫及黏膜免疫系统。肠道复苏是目前救治危重癥患者的重要项目，能有效减轻患者的应激反应，促进患者肠道功能恢复，改善预后[1-2]。研究显示，肠道复苏在危重症患者的救治过程中具有重要的临床意义，可显著改善患者的预后[3-4]。近年来有报道不同的肠内营养时机对肠道复苏及患者的病情会产生一定的影响[5]。本研究分析肠内营养时机对危重症患者肠道复苏的影响，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1～12月在浙江省台州医院治疗的危重症患者60例的临床资料进行回顾性分析。其中男32例，女28例;年龄28～64岁，平均（48.41±5.13）岁;其中创伤患者28例，多器官衰竭患者20例，休克患者10例，其他2例;APACHEⅡ评分15～22分，平均（18.44±2.82）分。

纳入标准[6]：①APACHEⅡ评分≥15分;②发病24 h内入院;③住院时间>14 d;④家属或患者对治疗方案知情同意。排除标准[6]：①肠梗阻患者;②既往有营养不良患者;③既往有慢性消化系统疾病患者;④妊娠期;⑤哺乳期。60例患者根据肠内营养时机分为两组，每组各30例。其中观察组30例，男17例，女13例;年龄28～62岁，平均（47.82±4.94）岁;其中创伤患者13例，多器官功能衰竭患者11例，休克患者5例，其他1例;APACHEⅡ评分15～21分，平均（18.32±2.41）分。对照组30例，其中男15例，女15例;年龄30～64岁，平均（48.94±5.18）岁;其中创伤患者15例，多器官功能衰竭患者9例，休克患者5例，其他1例;APACHE Ⅱ评分16～22分，平均（18.85±2.79）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 肠内营养方案

观察组患者进入ICU 48 h内，待患者内环境稳定后，即启动肠内营养。超声探查胃腔位置，胃空肠管经鼻置入胃腔，抽拉导管，超声探查胃腔内移动的胃肠管回声，提示已进入胃腔，抽胃液测pH<4，证实进入胃腔。推送导管至大约80 cm，超声探查幽门，观察导管是否通过幽门，超声探查到导管顺利通过幽门，继续推送约10 cm，抽消化液测pH>7，提示导管进入空肠。在床旁X线透视下观察胃空肠管位于屈氏韧带下30 cm远端，证实胃空肠管进入空肠，置管成功，固定导管。最初以20 ml/h的速度泵入糖盐水300 ml，无异常后于次日泵入肠内营养乳剂，温度37 ℃，剂量500 ml，根据耐受情况，每天逐渐加量300～500 ml，直至热量可达每天30 kcal/kg，泵入速度逐渐提高至50 ml/h。对照组入住ICU后3 d，观察患者生命体征平稳，血流动力学稳定，逐渐开启肠内营养，方法同观察组。

1.3 观察指标

①分别于治疗前及治疗7 d采用两组肠道功能障碍与衰竭诊断评分评价胃肠道功能（gastrointestinal dysfunction and failure，GIDF）[7]。评分方法：临床表现：轻度腹胀或腹泻计1分，中-严重腹胀或腹泻计2分，胃肠道出血、梗阻或因胃肠道病引起体液紊乱计3分，大出血和输400 ml/24 h以上计4分。肠鸣音：亢进或减弱计1分，明显减弱或减少计2分，接近消失计3分，全部消失计4分。黏膜病变：充血或水肿计1分，糜烂或出血计2分，应激溃疡或灶性坏死计3分，多发或广泛计4分。肠吸收面积>70%计1分，50%～70%计2分，30%～50%计3分，<30%计4分。细菌易位：黏膜感染计1分，淋巴结或肠系膜感染计2分，腹腔器官感染计3分，来自胃肠道的全身感染计4分。②治疗前后检测患者血清PCT水平、CRP水平、血清前白蛋白（PA）和清蛋白（Alb）水平。③入住ICU后7 d，统计两组患者完全肠内营养例数，肠内营养联合肠外营养例数及完全肠外营养例数。④统计治疗过程中两组的肠麻痹、恶心、呕吐、腹泻、腹腔感染发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验;等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后胃肠道功能评分比较

治疗后两组胃肠道功能评分均下降，差异有统计学意义（P<0.001）;治疗后，观察组胃肠道功能评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表2。

2.2 两组治疗前后检测患者血清PCT、CRP、PA、Alb水平比较

治疗后两组患者PCT、CRP水平均较治疗前显著下降，PA与Alb水平显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组患者PCT水平、CRP水平显著低于对照组，PA与Alb水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 入ICU 7 d后，两组完全肠内营养例数，肠内营养联合肠外营养例数及完全肠外营养例数比较

治疗7 d后，观察组18例患者完全肠内营养，无完全肠外营养患者，对照组7例完全肠内营养，8例完全肠外营养，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组并发症比较

观察组无腹腔感染的患者，对照组有2例发生腹腔感染。两组的肠麻痹、腹泻、恶心、腹腔感染发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

危重症患者的治疗关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，其中营养支持是重要的治疗方法之一。肠道除了是消化吸收营养物质的主要场所，也是人体最大的免疫系统，是重要的免疫屏障，具有抵抗病原菌侵袭的作用[8-9]。欧洲重症医学会腹部疾病工作组提出胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是肠道功能的先决条件。因此胃腸功能除了提供营养，还提供免疫、内分泌等多种治疗途径[10-11]。肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。较之胃肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持，EN营养素直接经肠吸收、利用，更符合生理，给药方便、费用低廉，更有助于维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性[12-13]。

ICU患者营养与预后密切相关，营养状态良好可减少ICU并发症的发生，缩短住院时间[14]。有效的肠内营养能够维持肠黏膜屏障的完整性，降低肠原生感染的发生，提高危重症患者的救治率[15]。危重症患者应激反应导致分解急速分泌增加，分解代谢占优势，脂肪储备动员，成为功能的主要物质，蛋白质分解加速，合成受抑。蛋白分解继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低。过度脂解和再酯化导致组织被脂肪浸润，最终导致康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障碍、衰退[16]。肠内营养经消化道供给营养有利于维持肠黏膜结构与功能的完整，刺激消化性激素、酶的分泌，促进胃肠道蠕动，胆囊收缩，增加门静脉系统血流，维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低感染的发生[17]。邹丽等[18]研究显示，对神经外科危重症患者应用个性化肠内营养，可显著降低肺部感染、误吸等并发症的发生，缩短住院时间，进而减少住院费用。

美国肠外营养学会对ICU患者EN的指南推荐肠内营养应该在入住ICU后的前24～48 h开始，在接下来的48～72 h内逐渐达标。在血液动力学受损时，在患者完全复苏或者稳定的情况下开展。在ICU中，肠内营养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。在ICU中，可通过经胃喂养或经肠喂养。重症患者如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，可通过小肠内置管进行喂养。本研究主要采用经肠喂养。本次研究中，观察组在入院48 h内根据情况逐步开始肠内营养，后逐渐加量。对照组按照既往的经验，在入ICU后3 d逐步开始肠内营养，并根据患者情况逐步加量。经过治疗后，观察组的炎性指标显著低于对照组，肠功能评分显著优于对照组，完全肠内营养的比例显著高于对照组。两组不良反应情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），但对照组有2例发生肠内感染，观察组无肠内感染发生。曹培超等[19]对重症颅脑损伤患者采用早期肠内营养，治疗14 d后，患者血红蛋白水平与血清总蛋白、白蛋白和血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平均显著升高，而腹胀、腹泻等并发症更低。梁伟等[20]对重症急性胰腺炎患者采用超早期肠内营养，结果显示患者的治疗有效率显著升高，超早期肠内营养患者的内毒素、二胺氧化酶、胃肠道症状评分更低，但急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭发生率无显著差异。这与本次研究结果相似，本研究中，两组患者并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，危重症患者早期肠内营养有利于肠道功能复苏，降低炎性指标水平，提高营养指标水平，促进患者恢复，并且不明显增加并发症的发生。

[参考文献]

[1] 张帆.早期肠内营养治疗联合微生态制剂在重症急性胰腺炎肠道功能复苏中的应用[J].华西医学，2017，32（9）：1375-1378.

[2] 褚晓琼，周益萍，王雅飞，等.承气汤联合肠内营养对重症颅脑损伤患者肠道复苏的影响[J].新中医，2019，51（9）：50-52.

[3] 徐坡，孙腾，沈艳.大承气汤口服鼻饲联合常规肠道复苏治疗危重患者肠功能障碍随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2015，29（5）：15-18.

[4] 王娟娟，边建婷.早期适时肠内营养支持在重症急性胰腺炎患者中的应用效果[J].临床医学研究与实践，2021， 6（14）：157-159.

[5] 陈势，金细众，陶真，等.肠内营养对慢性阻塞性肺疾病合并肺心病患者营养状况及心功能的影响[J].中国中西医结合急救杂志，2021，28（1）：83-85.

[6] 王巧芳.早期肠内营养对重症急性胰腺炎胃肠道功能及预后影响[D].郑州：郑州大学，2019.

[7] 但汉雷，白杨，王继德，等.危重病人胃肠功能障碍与衰竭定量诊断评分方案[J].第一军医大学学报，2002，22（9）：859-860.

[8] 曹德民，宋晓峰，朱宝利.病毒感染性疾病与肠道微生物关系研究进展[J].微生物学报，2021，61（1）：13-24.

[9] 唐冲，张克石，刘正，等.肠道菌群与骨质疏松症的发病机制[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2021，14（1）：100-106.

[10] 李月曦，陈书艳，高艳虹.肠道微生物对骨骼质量的双向调节作用[J].中国骨质疏松杂志，2021，27（1）：153-156.