孙美萍　洪玲萍　　王洁　　王凤

[摘要] 目的 探討静脉溶栓与血栓内接触性溶栓治疗颈动脉粥样硬化斑块的临床效果。方法 选择2020年9-12月在我院诊断治疗的颈动脉粥样硬化斑块患者60例的临床资料进行回顾性分析，根据治疗方法分为研究组与对照组各30例。对照组采用静脉溶栓治疗，研究组采用血栓内接触性溶栓治疗，比较两组患者治疗前后NIHSS评分、颈动脉粥样斑块情况、血管再通情况及mRS评分。结果 （1）两组NIHSS评分治疗后较治疗前显著降低，且均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组NIHSS评分治疗后较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）治疗后两组IMT、斑块面积显著小于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后研究组IMT、斑块面积显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）研究组11例患者血管完全再通，对照组5例;秩和检验显示，研究组血管再通情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（4）治疗后研究组mRS评分显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 血栓内接触性溶栓治疗颈动脉粥样硬化斑块再通效果好，可显著改善患者的神经功能，改善预后。

[关键词] 静脉溶栓;血栓内接触性溶栓;颈动脉粥样硬化斑块;美国国立卫生研究院卒中量表

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）08-0001-03

Clinical effect of intravenous thrombolysis and intra-thrombus thrombolysis in the treatment of carotid atherosclerosis

SUN Meiping 1 HONG Lingping2 WANG Jie1 WANG Feng3

1.Emergency Department， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Linhai   317000， China; 2.Day Ward， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University Linhai  317000， China; 3.Neurology Department， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Linhai   317001， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of intravenous thrombolysis and intra-thrombus thrombolysis in the treatment of carotid atherosclerosis. Methods The clinical data of 60 patients with carotid atherosclerotic plaque diagnosed and treated in our hospital from September to December 2020 were analyzed retrospectively. According to the treatment methods， they were divided into the study group and the control group， with 30 cases in each group. The control group was treated with intravenous thrombolysis， while the study group was treated with intra-thrombus thrombolysis. The NIHSS score， carotid atherosclerotic plaque， vascular recanalization and mRS score were compared between the two groups before and after treatment. Results （1） After treatment， the NIHSS score of the two groups was significantly lower than that before treatment， and the difference was significant （P<0.05）. The NIHSS score of the study group was lower than that of the control group after treatment， and the difference was significant （P<0.05）. （2）After treatment， IMT and plaque area of the two groups were significantly smaller than those before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， IMT and plaque area in the study group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. （3）There were 11 cases of complete re-canalization in the study group and 5 cases in the control group. The rank test showed that the recanalization of blood vessels in the study group was significantly better than that in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. （4）The mRSscore of the study group was significantly better than that of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion The intra-thrombus thrombolysis is effective in the treatment of carotid atherosclerotic plaque with good recanalization， which can significantly improve the neurological function and prognosis of patients.

[Key words] Intravenous thrombolysis; Intra-thrombus thrombolysis; Carotid atherosclerosis plaque; National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS）

颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中有密切的关系，早期主要表现为内膜-中膜增厚，随后粥样斑块逐渐形成，当出现斑块出血、破裂脱落或形成附壁血栓时，导致血管狭窄，血流动力学发生改变，引起缺血性脑卒中[1-2]。静脉溶栓是治疗动脉粥样硬化的传统方法之一，通过药物溶栓，达到血管再通的效果，其缺点是有部分患者治疗效果欠佳。血栓内接触性溶栓时将溶栓微导管送至血栓处，经微导管将溶栓药物直接泵入斑块处，溶栓药物直接作用于动脉斑块，达到血管再通的效果[3-4]。本文旨在对比静脉溶栓与血栓内接触性溶栓治疗颈动脉粥样硬化的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2020年9-12月在我院诊断治疗的颈动脉粥样硬化斑块患者60例的临床资料进行回顾性分析。60例患者根据治疗方法分为研究组与对照组各30例。对照组中男、女分别为17例，13例，年龄50～74岁，平均（67.82±9.73）岁。研究组中男女分别为16例，14例，年龄51～75岁，平均（68.31±10.43）岁;两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。本研究经医院医学伦理委员会同意。

纳入标准[5]：年龄18～75岁，发病至入院<12 h，颈内动脉造影显示颈内动脉闭塞，患侧肢体肌力0～3级;患者对治疗知情同意。

排除标准[5]：血压>180/120 mmHg，且用药后难以控制;血源性脑栓塞;CT结果显示脑出血;凝血功能异常，PLT<80×109/L;有出血倾向或出血性疾病;休克，严重的其他系统疾病;有溶栓禁忌证;穿刺点有感染;孕妇;动脉硬化严重，导管难以通过;近3个月有脑出血病史。

1.2方法

研究组：肝素化条件下，在DSA下，采用Seldinger技术[6]，经股动脉插管，置入6F或5F导管，到达栓塞的颈动脉，行血管造影，找到血栓的位置，经导引导管，在微导丝的引导下，插入多侧孔Tracker-18微导管至血栓远心端，在远端选择性造影，再撤回到血栓内，经注射器缓慢推注尿激酶。首先注入50万U尿激酶，30 min内微量泵匀速泵入，如果血管未再通，继续注射（25～50）万U尿激酶。总量不超过100万U。同时给予扩血管、神经营养药物等治疗。对照组：患者入院后晚上检查，确定溶栓方案。每天静脉滴注（25～50）万U尿激酶，连续3 d。其余治疗同研究组。

1.3评价指标

（1）分别于治疗前及治疗后3 d、7 d采用NIHSS评分[7]评价患者神经系统症状。

（2）分别于治疗前及治疗后3 d评价颈部斑块情况，采用血管彩超检查，评价指标包括IMT、斑块面积等指标。

（3）治疗后采用改良脑梗死溶栓治疗分级（modified thrombolysis in cerebral ischemia，mTICI）[8]评价血管再通情况。血管完全闭塞评0分;原始闭塞部位有灌注通过，但不能充盈至远端血管评1级;动脉远端造影剂完全充盈，但充盈比例<2/3受累供血区，有灌注的主要血管分布比例<50%，评2a级;造影剂完全充盈，>50%主要血管分布区有灌注，但排空延迟，没有达到全部血管分布区正常灌注，评2b级;造影剂完全、迅速充盈至动脉远端，血管血流完全灌注评3级。

（4）治疗后3个月采用mRS量表[9]对患者神经功能恢复情况进行评价。无症状评0级;有症状但无残疾评1级;轻度残疾评2级;中度残疾评3级;重度残疾评4级;严重残疾评5级;死亡为6级。

1.4统计学分析

采用SPSS20.0软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示为%，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，行F检验或者t检验;等级资料行秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗前后NIHSS比较

两组NIHSS治疗后较治疗前显著降低（P<0.05）;研究组NIHSS治疗后较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2两组患者治疗前后颈部斑块情况比较

治疗后两组IMT、斑块面积较治疗前减小（P<0.05）;治疗后，研究组IMT、斑块面积显著低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者治疗后血管再通情况评价

研究组11例血管完全再通，对照组5例;秩和检验显示，研究组血管再通情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 兩组mRS评分比较

研究组mRS评分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3讨论

动脉粥样硬化的发病机制尚未完全清楚，有研究显示[10-11]，脂类代谢异常、平滑肌细胞增殖、炎症因子相互刺激是动脉粥样硬化发病机制之一[12-13]。左侧颈动脉粥样硬化斑块较右侧多见，常为首发。颈动脉粥样硬化多发生在老年，病变进展一般比较缓慢，但当斑块增大导致颈动脉狭窄或血流动力学改变后，部分患者可发展迅速，可能与颈动脉内膜下出血、斑块内出血及附壁血栓形成等有关。

血栓是因各种原因导致血液中的成分由液体状态析出、凝固，形成血块，导致血栓形成。绝大多数血栓是发生在血管腔内，因此动脉血栓会造成动脉的缺血，静脉血栓会造成静脉的淤血。溶栓治疗是使用药物使血栓溶解。纤维蛋白是血栓的重要成分之一，目前的溶栓药物主要是针对溶解纤维蛋白，使纤维蛋白转化为有活性的纤维蛋白酶，从而使血栓溶解。血栓内接触性溶栓优势是可以早期开通血管，恢复血流，显著改善局部缺血状态[14-15]。溶栓治疗包括局部的外周溶栓，在外周静脉内滴注尿激酶等溶栓药物进行溶栓，其优点是相对比较安全，但是效果也较缓慢。直接接触溶栓是目前临床上一种较新颖的溶栓方式[16-18]。在临床上选择溶栓的方法应根据患者的出血风险的评估、病情来综合考虑。陈春伦等[19]采用导管接触性溶栓治疗下腔静脉合并髂静脉血栓12例，患者下腔静脉血栓均消失，下肢肿胀缓解，所有患者术后半个月达到取出下腔静脉滤器标准，成功取出下腔静脉滤器。马蓓洁等[20]采用导管接触性溶血联合机械碎栓治疗下肢深静脉血栓形成，再通效果好，并发症少，对凝血功能影响小。本次研究中研究组采用血栓内接触性溶栓，对照组采用静脉溶栓，结果显示研究组患者再通效果优于对照组，NIHSS改善更显著，颈部斑块面积更小，预后更好。

综上所述，血栓内接触性溶栓治疗颈动脉粥样硬化斑块再通率高，预后好。

[参考文献]

[1]   李婷，黄欣，罗琼，等.脑梗死合并颈动脉硬化住院患者随访1年的生存情况及影响因素分析[J].中国动脉硬化杂志，2021，29（1）：70-73，86.

[2]   张丽，赵珈艺，金香兰，等.脑卒中高危伴颈动脉硬化人群内脏脂肪指数、脂质蓄积指数与中医证候的相关性研究[J].天津中医药，2021，38（5）s：589-595.

[3]   庄礼源.静脉溶栓治疗与血管内介入治疗急性颈内动脉闭塞的疗效比较[J].内科急危重症杂志，2021，24（6）：492-494，497.

[4]   吴凡，张喜成.Angiojet机械吸栓和导管接触性溶栓治疗急性髂股静脉血栓临床早期疗效对比的研究[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2020，20（96）：155-156，158.

[5]   何云.颈内动脉次全闭塞型脑梗死亚急性起血管开通的临床研究[D].湖南中医药大学，2020.

[6]   Ramos CF，Linares EJ，Romo GR，et al. Seldinger modified technique[J].Rev Enferm， 2008，31（12）：14-16.

[7]   Kwah LK，Diong J. National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS）[J].J Physiother，2014，60（1）：61.

[8]   Heiferman DM， Pecoraro NC， Wozniak AW，et al. Reli- ability of the modified TICI Score among endovascular neurosurgeons[J].AJNR Am J Neuroradiol，2020，41（8）：1441-1446.