何 晔

（中国医科大学附属盛京医院大连医院，辽宁 大连 116600）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）是一种能够应对长期静脉输液、刺激性药物静脉给予以及高渗药液持续给予的静脉置管方式[1-2]。临床上罹患肿瘤类疾病的患者往往需要长期或短期展开化疗，一般常采用静脉置管。PICC置管在目前医疗领域中技术相对稳定，安全性较高，置管后固定状态较好的情况下能够长期维持，并不影响患者的活动及日常行为[3-4]。在置管后需每间隔1 周入院维护1次，然而不当的固定方式会引起导管脱出风险，造成静脉损伤以及导管脱落等事件，一旦发生这些不良事件需再次置管，对患者生理及心理的损害较大[5-6]。若长期使用PICC需要在使用过程中避免剧烈活动，减少出现导管脱落的和断裂的次数，在洗澡过程中应尽量选择淋浴，若外层覆盖薄膜松动需尽快更换，避免产生导管阻塞造成血管周围皮肤感染的现象。若PICC在置管后得到了有效的维护，能够延长其使用时间，最长可以达到1年以上，对于肿瘤患者的更加友好[7-8]。当前，临床上常规的PICC固定方式逐渐显现出弊端，结合全封闭式防水固定法可降低不良事件的发生率。本研究旨在研究PICC患者治疗间歇期应用全封闭式防水固定后的具体效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于医院2016年10月至2019年4月收治的100例PICC置管患者作为研究对象，根据固定方式的不同随机分组。对照组50例（传统固定），男性27例，女性23例；年龄47～78岁，平均（65.40±2.50）岁；文化程度：小学14例，中学20例，专科及以上16例。研究组50例（全封闭式防水固定），男性29例，女性 21例；年龄44～79岁，平均（62.90±3.40）岁；文化程度：小学18例，中学18例，专科及以上14例。在研究前所有患者均签署了知情同意书。两组患者的基础资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05。纳入标准：认知正常者；行为依从者；资料完整者；高渗药液持续给予者；需给予刺激性药物者；长期静脉给药者；外肘静脉条件较差者[9]。排除标准：全身感染者；缺乏外周静脉通道者；依从性较差、严重凝血障碍及出血倾向者；对置管器材有过敏反应者；静脉血栓病史者；既往接受过外周血管手术者[10]。

1.2 方法 两组患者均结合B超以及多维症状评估量表（Multidimensional Symptoms Tool，MST）评估血管状态，通过B超检查判断选定穿刺血管的横断面，测量右胸锁关节值周静脉穿刺点的距离，同时测量臂围[11]。确保置管环境的无菌性，佩戴无菌手套，准备无菌孔巾以及PICC导管、穿刺针、局部麻醉药物、消毒液等器具。肘静脉局部大面积碘伏消毒，麻醉后穿刺，插入置管鞘引导送管，送管后缓慢退出置管鞘，并结合B超、X线等技术确定置管状态，充分排查导管异位情况[12]。观察置管成功后对照组采取传统固定方式：准备无菌纱布、一般医用胶贴、输液接头及导管连接管，使用医用纱布将其轻轻包饶，随后使用医用胶贴将其固定与大臂两侧。研究组患者采取全封闭式防水固定：检查固定翼及导管状态，准备无菌胶贴，根据穿刺位置选择合理的固定方式，肘下穿刺应将导管制成“S”形，测量穿刺导管的长度，在距离穿刺点5 mm的位置联合固定翼，并使用无菌胶贴充分固定[13]。此外，还可以通过透明贴膜全覆盖的形式完成固定，固定时确保导管连接锁以及减压套管固定其中。

1.3 评价指标 分别对比两组患者采取不同固定方式后的不良事件发生率，同时评估固定前后的疼痛评分和对置管的满意度及舒适度。①不良事件的发生率：纳入导管破损、静脉炎、局部感染3种不良事件，观察两组中的发生例数，发生率越高说明固定效果越差。②疼痛评分：采取视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评估两组患者固定前后的疼痛评分。VAS评分阈值为0～10分，根据5级评分法展开评估，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，9分以上为极重度疼痛。得分越高说明疼痛反应越强烈。③满意度及舒适度：根据PICC置管以及固定过程中相关的操作流程进行评估，采取问卷调查的形式统计最终的满意及舒适结果。单项总分100分，得分越高说明满意度及舒适度越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者置管固定后的不良事件发生率对比 研究组患者中1例出现导管破损，1例出现静脉炎，没有发生局部感染，总发生率为4.00%，对照组患者中5例出现导管破损，3例出现静脉炎，1例出现局部感染，总发生率为18.00%。研究组发生不良事件的概率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者置管固定后的不良事件发生率对比[n（%）]

2.2 两组固定前后的疼痛评分对比 研究组固定前疼痛评分为（4.12±1.22）分，固定后疼痛评分为（2.14±0.87）分，对照组固定前疼痛评分为（4.25±1.24）分，固定后疼痛评分为（3.41±0.81）分。研究组与对照组固定前疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），固定后研究组的疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组固定前后的疼痛评分对比（分，±s）

2.3 两组患者对置管的满意度及舒适度对比 研究组全封闭式防水固定后满意度评分及舒适度评分均高于对照组，差异有统计学意义（t=8.3267、9.9335，P=0.0000、0.0000）。对照组满意评分（87.41±5.42）分，舒适度评分（76.91±6.52）分。研究组满意评分（95.42±4.11）分，舒适度评分（89.32±5.96）分。

3 讨 论

PICC深静脉置管主要是通过肘静脉、颈静脉以及股静脉等部位建立置管，并完成相关治疗的医疗技术[14-15]。该技术在当前临床上的应用经验相对丰富，且被广泛应用于肿瘤科。PICC导管材料昂贵，一次性置管成功是临床及患者对置管医师的要求。在置管成功后为了避免导管断裂以及脱管的风险，需全面完善置管后的固定方式。常规的固定方法容易造成患者不适，同时易发生导管移位折损等不良事件，在患者的日常活动下还会因固定方式不妥导致导管断裂以及其他并发症的发生[16]。从另一角度分析，置管脱落或破损后需二次置管，这会对患者的心理和生理造成较大的创伤，引发不良情绪，降低患者的治疗依从性，继而增加了治疗工作的困难[17]。通过提高PICC的固定效果，能够有效降低置管后感染事件、静脉炎、肌肉过度牵拉等并发症的发 生率。

若患者使用PICC，就需要在肘窝部位的重要静脉中选择1条，使导管能够直接插入至上腔静脉内部，最好选择弹性较强的血管。在进行PICC置管之前，应了解患者个人情况，告知患者适应证。PICC置管适应证：①肿瘤患者需要长期接受静脉输液、外周浅静脉不符合要求。②输入刺激性药物较多、化疗药物、输入具有高渗透性、较为黏稠、高糖、氨基酸等、使用加压泵快速输液的。③需要反复输入血类制品，全血、血浆及血小板、每日静脉抽血频繁。对于一些身体条件较差，无法适应插管操作的患者应禁止接受PICC置管。PICC置管禁忌证：①存在凝血功能障碍、免疫抑制患者[18-19]。②对导管材质存在过敏反应、预定插管位置存在放射治疗史、存在静脉炎和静脉血栓史的患者。③插管局部存在组织因素、无法保证导管稳定的患者。患者在接受PICC置管的时候，应使用皮尺对患者穿刺部位及其上腔静脉长度进行测量，随后确定穿刺部位，扎好止血带，进行彻底消毒。按照基础说明对患者进行PICC置管，结合患者后续治疗需要选择留置管的长度，在穿刺结束后应该接受X线拍摄，确定穿刺位置正确，且在上腔静脉后即可正常使用。PICC置管的优势较多，因此这也使其获得了广泛应用。在置管的过程中会因为穿刺点在外周表浅静脉有效避免出现血气胸、大血管穿孔、感染、空气栓塞等威胁到患者生命的不良事件，此外患者的血管选择范围扩大，更加容易进行穿刺，减少了对患者的损伤，且能够提升穿刺位置的肢体活动程度。此外，还能够有效减少由于接受反复静脉穿刺而产生的损害，这种静脉置管非常简便，无须时间地点限制，能够帮助患者更加便捷的接受后续治疗。接受PICC置管的导管材质均为无害材质，主要以特殊聚氨酯制成，其组织相容性和顺应性较强，且非常柔软，不会折断。若患者保持周围皮肤的清洁，能够持续应用1年以上[20]。在接受PICC置管后，不会对患者日常生活造成严重影响。一些患者在早期化疗过程中需接受反复静脉穿刺，因此这时接受PICC置管能够使患者在实际化疗过程中保持良好的静脉通道，节约了时间和费用，辅助患者顺利结束化疗。当前，PICC置管能够为重病患者和化疗患者实施长期的静脉营养支持，建立更好的静脉 通路[21]。

若PICC置管管道出现阻塞，则需要借助负压技术将稀释的尿激酶5000 U/mL注入PICC管道内，在15～20 min后即可利用注射器将液体抽出，若出现血液则表示溶栓成功，若没有抽出血液则可以重复上述操作。尿激酶在管腔内停留一段时间可以有效溶栓，但注入尿激酶总量应低于15000 U，在导管通常后即可回抽5 mL血液，正常使用[22]。在第一次接受PICC置管后应注意24 h内的反应，在第一个24 h内需换药，观察伤口愈合情况，若伤口愈合较好，没有感染和液体渗出，则每周更换1次敷料。若在期间敷料松动潮湿，穿刺位置出现红肿、皮疹、液体渗出、过敏等症状应缩短更换敷料的时间，连续观察置管周围变化[23-24]。在每次更换敷料的时候需坚持无菌操作原则，粘贴薄膜在撕下的时候应从下至上撕下来，使导管始终固定在伤口处，避免出现脱管现象。在更换敷料后及时记录更换时间。接受PICC置管输液前需要借助碘伏和棉签将肝素帽擦拭干净，在输液前需要使用生理盐水对管腔进行清洁，避免出现感染，冲洗管腔的生理盐水不可多于10 mL，若患者输液速度较慢，时间过长可以通过使用生理盐水冲洗避免堵塞管道[25]。

全封闭式防水固定是以常规固定方式为基础进行改良的置管固定方式。相比于常规固定，全封闭式防水固定具有较多的优势，能够全面降低导管破损事件以及脱落事件发生率，同时能够减少医用胶贴固定后产生的运动牵拉感，提高置管舒适性以及PICC导管的寿命[11]。此外，可有效减少二次置管产生的医疗费用，对患者而言有较高的经济效益[12]。本研究结果显示，研究组发生不良事件的概率为4.00%，低于对照组的18.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组与对照组固定前疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），固定后研究组的疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组全封闭式防水固定后满意度评分及舒适度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，PICC患者治疗间歇期应用全封闭式防水固定能够有效降低导管风险的发生率，同时能改善PICC置管的疼痛反应，提高置管满意度及舒 适度。