张岩，宋桂华，郭彦荣，于素平，陈小松，李刚

（1．河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000；2．河南省儿童医院，郑州 450000）

支气管哮喘是以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，其中采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效β2受体激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3～6个月仍不能达到良好控制的哮喘称之为难治性哮喘（RA）[1]。随着西医发展，提出针对儿童RA的靶向及手术疗法，但其费用较高，难以推广应用[2-3]，故儿童RA的治疗仍是热点和难点。古代医家把RA归属于“顽哮”“虚哮”范畴，国内众多名家对该病也有不同的认识[4-5]，如RA的治疗在急性期力求祛邪务净，而缓解期调理脾肾以善后，又如RA之“宿根”主要是风邪、痰瘀互结及阳虚寒盛3个方面，治疗可从胃、大肠及肝脏进行论治。而赵坤教授经多年临床实践发现肺有窠囊、肾阳虚衰是RA发病的主要病因病机，提出“破窠囊，补肾阳”理论用于治疗儿童RA，效如桴鼓。

导师赵坤教授系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中医师承博士后导师，从事小儿呼吸系统疾病中医药防治工作，善于治疗呼吸系统疑难性疾病。笔者有幸随师侍诊，现将其治疗儿童RA的经验介绍如下。

1 窠囊专积于肺是RA的宿根

清代医家喻嘉言在《寓意草》中首次对窠囊进行了描述：“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难。”[6]认为其形成病理基础为痰瘀同源互化，均为阴邪，与痞证、痫证、癥瘕等关系密切。而赵教授认为窠囊的形成过程及特征正是儿童RA病因病机所在，为其宿根，其因有3点：1）病位均在肺之募原。《寓意草》中云：“窠囊之痰因于脾，生于胃，后冲透膈膜进入肺中，久而形成窠囊。”[6]指明该邪不易祛除，是因病位在“肺叶之外，膜原之间，顽痰胶结多年……”[6]赵教授认为小儿肺脏娇嫩，易感外邪，得病之初，虽经治疗余邪未尽，入里化为痰饮，但这时体内正气未衰，抗邪入里，故邪气内伏于肺半表半里之募原之中，故与窠囊病位相同。2）痰瘀互结均为其本质所在。元代朱丹溪《局方发挥》中记载窠囊本质“自气成积，自积成痰，痰夹瘀血”[7]为痰瘀互结所致。儿童哮喘本由外邪引动伏痰所致，而RA由于其病情反复，病程缠绵，痰饮易阻滞气机，导致气机不利，气不行则血不运而致血瘀，瘀久则气不行而致痰滞，痰瘀互化，日久形成胶固难化之痰瘀伏于肺中形成窠囊，导致病情反复发作。3）病情均缠绵难愈。窠囊形成之后，其性质顽固、病程迁延，如前面《寓意草》中的描述[6]，体现了其特殊形态和绵延难愈的性质，这恰恰符合了儿童RA的症情特点，喘息反复发作，肺有胶固之痰不易排出，反复肺部感染，对一般治疗反应欠佳。

2 肾阳虚是RA本质及窠囊形成原因

RA患儿病初以肺卫阳气虚衰为先，临床表现以肺卫不固，易于外感，病邪难驱，导致病情反复，其病位在肺，肺病日久，母病及子，导致肾阳衰败，夜间或冬季阴寒之邪易侵袭人体，形成阳虚寒盛之征象，临床多表现为面色白，手足发凉，喘息发作，难以平复。赵教授认为，对于小儿而言生理上“肾常虚”，且部分患儿或早产或低体质量或营养失衡，存在先天肾阳不足，易出现肾不纳气，虚喘连连，而每每又以大剂量激素治疗为先，中医认为外源性激素在短时间输注人体能振奋肾阳，但长期大量使用，可出现阴虚阳亢的表现[8]，亢奋过度则耗气伤阴，阴损及阳，久之形成肾阳虚衰之象，肾阳为诸阳之本，肾阳亏虚，机体温煦及推动作用不足，进而影响肺阳与脾阳温化痰饮、温通瘀血之功效，导致痰瘀凝滞，窠囊居于肺脏，引起RA迁延难愈。

赵教授认为，窠囊的病理因素主要为痰瘀互结，而痰与瘀的生成之源都关乎于肾阳。一方面根据“痰之本，水也，源于肾”[9]的理论，肾的阳气虚衰可致其气化及温煦作用减弱，进而影响到脾阳，导致运化功能失司，影响津液运化和疏导，从而化湿生痰；另一方面，肾为先天之本，为气之根，精血同源。若肾阳不足则气血生化无源，气虚则血运能力减弱，故而成血瘀之证，同时肾阳有温煦作用，若阳虚则鼓动无力，脉道失于温通而凝滞不畅，且阳虚时阴寒内生，血脉挛缩而血液凝涩不畅亦成瘀血，阻滞脉络。而脉道不通，气不往来，使津液不得输布，络中之津不能渗出脉外，络外之津亦不能还于脉中，聚积化生痰浊，与瘀血相结，形成窠囊积于肺中。

3 治疗RA以“破窠囊，补肾阳”为法

3.1 破窠囊 儿童普通哮喘发作期以痰为夙根，多由寒热之邪诱发，这时若选方不当或患儿平素肺脾虚弱，无力抗邪，驱邪不尽，外邪侵袭入内，或热伤津液，灼液成痰，壅堵于肺，气滞血瘀，或寒凝血脉，滞留不前，血瘀肺络，肺气不宣，形成痰瘀互结于肺，这也正是窠囊形成的病理基础，继而发展为病情顽固、反复发作之RA，临床表现为反复喘息，咳痰黏稠，胸闷气短，面色紫暗，口唇紫绀。赵教授认为这时治痰若以常用“化、清、涌、涤”之药均不能奏效，因窠囊为胶质之痰与瘀血杂合而成，如《寓意草》[6]中描述“如树之有萝，屋之有游，石之有苔，附托相安，极难清除”。故治疗RA时应以“破”字为法，其意有二，一破窠囊之巢穴，为气血瘀滞所成，其壁厚，其质坚，非一般理气化痰药所能及，需选用破气、破瘀之药，如青皮、枳实、三棱、莪术、桃仁，可拔城夺寨，有破气散结之功；二破巢内顽痰，病程日久，痰黏难咳，久而不开，形成胶块，难以化开，非川贝母、瓜蒌之辈所能，临床宜选用白芥子、葶苈子、竹沥等以破痰，如《本草求真》中论白芥子以辛温之性搜剔胁下皮里膜外之痰，则“无阻隔窠囊留滞之患矣”[10]。《时方妙用》中论竹沥：“以竹沥姜汁，可以透窠囊也。”[11]

3.2 补肾阳 赵教授认为治疗儿童RA时破窠囊以治其标，而其本在于肾阳虚衰，故应以补肾阳固其本，特别强调温阳之法的运用，该法可以化气，可以抑阴，也可益阴。若患儿出现脘腹冷痛，形寒肢冷，大便溏稀，小便不利等阳虚气化不利等症，可肉桂、桂枝联用以温阳化气，使肾之阳气输布全身，温煦脏腑经脉，痰瘀之邪不易形成；若患儿出现手足厥冷、面色白，尿色清长，呕吐清水等肾阳虚衰，阴寒内盛等证，可附子、干姜联用以温阳抑阴，其所抑者为气化失常而产生的阴寒之邪，该邪可导致痰液、瘀血凝滞肺中，形成窠囊；若患儿出现神疲乏力、畏寒、倦怠、潮热盗汗等阴阳两虚之证，可鹿茸、龟板、枸杞联用以温阳益阴，使阴阳互生互化，互根互用，相辅相成，赵教授临证重视温补药物使用，强调命门及真阴真阳的重要性。另外在温阳补肾的同时，应给予通阳之药，可使人之机体达到阴阳调和，阳气流通，畅达无阻，直达肺部窠囊集聚之处，促使痰瘀化生。

具体用药方面，赵教授善用制附子，该药辛甘性温，通十二经脉，甘温而能补，乃温补肾阳之要药也，另外该药兼有破瘀散结之效，如《神农本草经》中所载附子“：味辛温，主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚、血瘕。”善破肺募源中痰瘀互结之窠囊；二善用鹿茸，该药为唯一能归督脉的中药，督脉为奇经八脉之一，统领诸阳经，调节诸经阳气的输布，RA患儿病程较长，阳气久虚，必及督脉，故在补阳之时，应善补督脉，但该药以每日2 g为限，且使用时间不易过长，以1周为期，以免引起患儿性早熟；三善用阳起石，该药性善起阳、兴阳、醒阳，有引经报使的作用，临床应用可促进阳气生发与输布，使之直达患处。另在治疗过程中可加用菟丝子、淫羊藿、葫芦巴、肉苁蓉等药物，以补肾阳。

4 典型病案

患儿女性，5岁，2019年10月17日初诊，主诉：反复咳嗽、喘息1年余，加重3 d。现病史：患儿1年余来反复咳嗽、喘息发作，有痰难咳，经常静脉使用激素及抗生素。于3月份在北京某医院完善相关检查后确诊为“支气管哮喘”，但经规范吸入丙酸氟替卡松气雾剂及沙丁胺醇气雾剂治疗4个月后，仍有反复咳嗽，喘息，平素痰多、黏稠，复至北京某医院确诊为RA。近3天，患儿受寒后，病情反复，精神反应欠佳，乏力动少，喘息难平，喉中有痰，如有物阻，痰多难咳，动则即喘，入夜尤甚，鼻塞，鼻流清涕，面色紫暗，大便稀薄，每日3～4次，小便清长。查体示体温（T）：36．3℃，呼吸（R）：24次/min，心率（P）：98次/min，舌淡，苔白，脉滑，精神欠佳，说话可成句，面色紫暗，咽不红，三凹征（±），双肺听诊呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心音可，腹部略胀。辅助检查示胸片提示：支气管炎X线表现，血气分析示 pH：7．38，氧分压（PaO2）：95 mm Hg（1 mm Hg≈0．133 kPa，下同），二氧化碳分压（PaCO2）：35 mm Hg，二氧化硫（SO2）：94%（大气下）。西医诊断：RA（发作期，轻度发作）；中医诊断：哮喘，辨证：痰瘀互结，肾阳亏虚，治法：破痰瘀（破窠囊），补肾阳。处方：麻黄3g，制附子 6g（先煎），细辛 3g，白芍 10g，五味子 6g，杏仁10 g，阳起石10 g，葫芦巴6 g，炒白芥子10 g，桃仁 10 g，三棱 10 g，莪术 10 g，葶苈子 10 g，竹沥10 g，煅赭石 30 g，甘草 6 g，3 剂，每日 1 剂，分 2 次口服。未给予西医治疗。

2诊（2019年10月20日）：患儿精神反应好，喘息症状较前明显好转，喉中有痰可以咳出，质黏稠，出汗多，夜间为重，睡眠欠安，大便略偏稀，每日2次，小便正常。舌淡红，苔薄白，脉浮数。上方加煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，鳖甲10 g以滋肾潜阳，敛汗安神，4剂，每日1剂，分2次口服。

3诊（2019年10月25日）：患儿白天无喘息，夜间稍有喘息发作，喉中无痰，夜汗减少，睡眠好，二便正常。查体：舌淡红，苔薄白，脉浮，双肺听诊呼吸音粗，未闻及啰音，心音可，心律齐；给予金匮肾气丸加减以阴阳双补，药物如下：制附子18 g，肉桂 36 g，山茱萸 60 g，熟地黄 60 g，淮山药 60 g，茯苓60 g，炒白术 60 g，胡桃肉 36 g，五味子 36 g，桃仁36 g，红花 36 g，葶苈子 36 g，炙甘草 36 g，由河南中医药大学第一附属医院药剂室制作水丸，每袋9 g，每次1袋，每日1次，口服1个月，患儿喘息至今未再反复。

按语：患儿RA诊断明确，临床以反复咳喘为主要表现，症状不易控制，平素痰多，黏稠难咳，堵塞肺络，导致气机瘀滞于胸，气滞则血瘀，面色紫暗，日久痰瘀互结，形成窠囊伏于肺之募原，加之患儿长期使用糖皮质激素及抗生素，伤及肾阳，自身分泌激素水平下降，故临床出现精神反应欠佳，乏力动少，动则即喘，入夜尤甚等临床表现，本次发作受寒为诱因，鼻塞，鼻流清涕，故临床证属外感寒邪，痰瘀互结，肾阳亏虚。对于本病的治疗，赵教授分3步进行：1）攻补兼施，以攻为主。RA患儿，以痰瘀互结，肾阳虚衰为本，本次发病时以寒邪犯肺为标，引动伏痰导致哮喘发作，赵教授认为，外邪不除，则咳喘难平，故治疗应先以攻邪为主，方用麻黄附子细辛汤加减以温肾散寒化饮，该方中麻黄、细辛、桂枝宣肺散寒，温肺化饮以散寒邪，使用附子一方面可以助麻、辛、桂散寒，另一方面可以温补肾阳；另外治病求本，患儿肺有痰瘀互结之窠囊，故加用炒芥子、葶苈子、竹沥以破痰利气，三棱、莪术、桃仁破血化瘀，6味药合用则窠囊可除，葫芦巴、阳起石温补肾阳，促进阳气的生发输布，使肺络中痰得以温化。2）余邪求尽、收敛固涩、滋阴潜阳。患儿虽症状缓解，但余邪尚未完全清除，故治疗上仍以驱邪为主，防止邪气内伏于肺，另外方中辛散药物使用过多，劫津耗液，故治疗上加用煅龙骨，煅牡蛎收敛固涩之药，同时加用鳖甲滋阴潜阳，防止补阳太过，温燥伤阴，另外煅龙骨、煅牡蛎、鳖甲均有软坚散结之功效，可促进肺中窠囊消散，可谓一举两得。3）阴阳双补，顾护体质。后期治疗，余邪尽除，喘息已平，但正气尚未恢复，这时治疗应调护阴阳，以补为主，采用金匮肾气丸加减以阴阳双补，同时哮喘为病，病程缠绵，虽无症状，但肺部窠囊仍未清除，为力求肃清，可加红花、桃仁、葶苈子3味药祛瘀破痰，加以时日则窠囊可除，哮喘可愈。