王琬茹，时连存，刘赛，陈璐，任志雄，阎小萍

（1．航空总医院中医科，北京 100012；2．中日友好医院，北京 100010）

阎小萍教授为第四、五、六批全国名老中医药专家，首都国医名师，秉承焦树德教授学术思想，治学严谨，经验丰富，对风湿病疑难杂症有独到的见解。阎教授在凝练多年的学术经验中，提出补肾养肝以固本，兼顾祛风利节，且尤为注重清利湿热，并将活血化瘀通络之法贯穿始终，治疗周痹（回纹性风湿症），疗效显著。

回纹型风湿症最早于1944年由Hench和Rosenberg首次提出，又名复发性风湿症，主要表现为复发性急性关节炎、关节周围炎或关节旁炎，可持续数小时、甚至数天，发作后不遗留关节功能障碍等，症状多无明显规律地反复发作[1]。本病的病因和发病机制不明，推测可能与免疫复合物沉积、炎症小体相关基因失调等引起，全身任何关节都可受累，男女均可发病。目前尚无有效的治疗方法，国外有报道运用非甾体抗炎药、慢作用药（柳氮磺胺吡啶等）、金制剂、秋水仙碱等治疗本病，但是这些报道均为小样本观察，缺乏大数据，在统计学分析层面无法得到更为严密精确的结果，疗效也不尽如人意。Raghavan等[2]首次报道了利妥昔单抗（RTX）治疗耐药性回纹型风湿症的回顾性研究，结果显示利妥昔单抗对常规药物反应较差的患者有效，并且所有患者均获得了缓解，为控制发作提供了新的希望。

中医中并无“回纹型风湿症”之记载，观其临床表现，实属风寒湿热之邪侵袭，经络痹阻、气血凝滞引起的以痛为主症之“痹证”范畴。《灵枢·周痹》云：“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所”“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分内而分裂也，分裂则痛……发则如是。”非常形象生动地描绘出周痹的游走性、速发速止、反复发作、发则症著、止则如常等特点，这些描述与西医“回纹型风湿症”非常相似[3]，故阎教授认为，治疗当从“周痹”论治。

1 病因病机

1.1 肝肾亏虚是周痹的发病基础 《素问·评热病论》说：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”正气不足是疾病发病的内在依据，正气不足，卫外不固，风寒湿等外邪易侵，血脉不通，而致痹病[4]。本病以30～50岁发病多见，男女发病比例相当。有文献报道，本病平均发病年龄为45岁[1]。中医认为，随着年龄的增长，40岁以后脏腑功能逐渐减退。正如《黄帝内经》所云：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾气虚损，肾失主骨生髓之职，骨失所养，发为痹病，肝肾同源，肾精肝血，一荣俱荣，一损俱损，肾阴精不足必致肝血不足，且“诸风掉眩，皆属于肝”，周痹表现为风证特性的游走性关节疼痛，故肝肾虚损尤著，机体的防御功能也随之减退，容易感受外邪侵袭。

1.2 风挟诸邪侵袭，寒湿之邪易从阳化热 风寒湿热等外邪侵袭，客于分肉，迫切为沫，痹阻血脉之间，而为痹。《圣济总录》曰：“周痹者……夫风湿寒之为痹，本痹而不通，今乃能周身上下者，以其邪中于血脉之间，与脉流通，随气上下升降无碍也。”《增补内经拾遗方论》曰：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也……发则如是。”“夫周痹……乃风寒湿气，客于外分肉之间而然耳。”周痹的病因病机为肝肾亏虚为本，风寒湿热等邪侵入分肉之间，将分肉间的津液压迫为涎沫，涎沫受寒后凝聚不散，出现关节疼痛，乃为风寒湿热诸邪侵袭留滞所致。其特点为发作频繁，时发时止，发作部位常多关节游走，此为风邪致病特点。阎小萍教授认为痹证的热证多由人体感受风寒湿邪，而素体阳气偏盛，病邪从阳化热而成，即“阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”之意，实为对《黄帝内经》从阳化热理论的继承。正虚邪实，寒邪久郁，或长服温肾助阳药后阳气骤旺，邪气从阳化热，故出现关节红肿热痛明显。

1.3 瘀血阻滞，经络不通 《灵枢·周痹》在说明周痹症状时描述：“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所。”《灵枢·经脉第十》即指出“脉为营”，说明了人体以经脉营运气血，又经脉“内属于脏腑，外络于肢节。”所以，当邪气客于分肉间，发生一系列病理变化使疼痛游走时，疼痛就会随经脉或上或下游走。且本病常缠绵难愈，久病入络，且热邪可迫血妄行，可煎熬阴津而为瘀。

2 治法方药

2.1 补肾养肝以治本 阎教授指出，肝肾亏虚为本病发病之内因。卫气之根在肾。《灵枢·营卫生会》言：“卫出于焦。”《灵枢邪客》云：“卫气者……常从足少阴之分间，行于五脏六腑。”《难经》则称之为肾间动气。肾气不足，卫外之功亦薄弱，易于外感六淫之邪。而对于病情较重，累及关节较多，发作次数较频繁，出现与类风湿关节炎相关自身抗体者，更可能演变为典型的类风湿关节炎，治疗上则为辨证“欲尪”，注重补肾壮骨。而肝肾同源，肝主筋，肾主骨，往往骨弱筋亦弱，背损筋亦挛，故在治疗上应以补肾养肝为要，常以续断、桑寄生、骨碎补、补骨脂等补肾阳，用生地黄、熟地黄、玄参、知母等滋补肾阴。且用量用法则须视辨证并结合患者体质而定，以防寒热太过，阴阳失调。

2.2 祛风利节，尤注重清利湿热 本病特点为发作频繁，时发时止，发作部位常多关节游走，符合风邪“善行而数变”的致病特点。且《素问·风论》云：“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。”风邪是自然界致病的首要因素，余邪常依附于风邪袭击人体，且《黄帝内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”故寒湿热等诸邪常借助风气随之而犯[5]。故阎教授在治疗上注重祛风利节，常选用豨莶草、桑枝、海桐皮、防风、桂枝、秦艽等具有祛风作用的药物；湿热等诸邪随风侵入分肉之间，真气不得周转，湿与热搏结于内，治之应除其湿，清其热，以防湿热互结。临证见关节红、热明显者，则多用、重用土茯苓、秦艽、知母、连翘等清热解毒之品；若关节肿胀明显，或伴见平素饮食不节、喜卧恶劳，肢体困倦、乏力喜卧等不适者，又当注重健脾利湿利水。

2.3 活血化瘀，舒筋通络 回纹型风湿症病程漫长，反复发作，迁延难愈，日久必入血入络，形成瘀血。阎教授一直强调应将活血通络贯穿于风湿病治疗的始终。尤其对于风邪为主致病，所谓“治风先治血，血行风自灭”，气行则血行，气虚、气郁则血缓、血滞，血脉失养，肝失柔和，风内生，阻滞经络。如临证阎教授善用片姜黄配防风，一血一气，活血行气，相互引领，祛风疗痹止痛效佳；还常加入郁金、泽兰、当归、牡丹皮等养血活血之品；此外，阎教授常选用藤类药品，如青风藤、海风藤、络石藤等，取藤能达肢节之意，增强通络利节之功。

2.4 治未病思想 回纹型风湿症属于“疑难病”，有小样本研究显示部分患者有可能发展为（尪痹）类风湿关节炎[6]。焦树德教授提出的“尪痹”之名，追溯到《金匮要略》曾记载：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱……”其中“尪羸”即指关节肢体变形，身体羸弱，不能自由活动，渐成废人的疾病。有些痹病日久不愈，可渐渐发展为肢体关节变形、骨质受损、筋脉挛急、肌肉痿倦、屈伸不能、活动受限、身体羸弱、几成废人的尪痹。显而易见，尪痹的这些表现均是痹病晚期的表现，若待病变至此再予以辨治，犹如“亡羊补牢”，为时晚矣。中医“治未病”中指出既病防变，当疾病发生后，在处理上首先应防止病邪深入、病势蔓延，避免造成复杂而严重的后果。故在辨治“周痹”时，莫待“痹已成尪”方治之，而是要抓住“痹欲成尪”的辨治时间窗。阎教授认为，肾虚乃发病和病进之基础，临证施以补肾之时，要关注肾中阴阳之度，使其协调以达平衡，使肾坚骨充，以达减轻发病程度，减缓病情进展；辨外邪寒热尤重视从化，防风寒湿热之邪入侵、深侵，日久正虚，内生痰浊、瘀血，搏结于内。扶正气，以利祛邪；驱邪势，以抵御邪侵邪进之趋势。因此，及早及时地予以“补肾、养肝、祛风、活络利节除痹”，可防止病邪深入、病势蔓延、“痹病成尪”，避免造成复杂严重后果。

3 典型病案

患者男性，27岁，初诊：2018年7月4日。主诉间断双腕关节交替肿胀疼痛10年余。患者10年前无明显诱因出现腕关节红肿疼痛，压痛（+），伴皮温升高，活动受限，就诊于外院急诊，查血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高（具体数值不详），未予明确诊断，后肿胀持续3～5 d后自行缓解，状如常人，后双腕关节肿痛交替出现，每年5～8次，均持续3～5 d后可自行缓解，未予特殊诊治。4个月前患者无明显诱因再次出现左腕关节肿胀疼痛，伴皮温升高，活动受限，就诊中日友好医院风湿免疫科，查血常规、生化（-），ESR 28 mm/h，CRP 29.6 mg/L，类风湿因子（RF）、HLA-B27、抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）、抗环瓜氨酸（CCP）（-），抗核抗体（ANA）1∶40，左腕关节磁共振成像（MRI）：左腕关节腔积液，予洛索洛芬钠片60 mg，每日2次，口服，后患者症状缓解。现为求进一步诊治来诊。现症：无明显关节疼痛不适，无光过敏、雷诺现象、眼干、口干等其他特殊不适，纳眠可，二便调。舌淡红略暗，苔白，脉沉略弦滑。西医诊断：回纹型风湿症。中医诊断：周痹（肾虚湿热证）。治法：补肾强筋，清热除湿，通络止痛。处方：忍冬藤30 g，土茯苓30 g，青风藤 25 g，秦艽 25 g，骨碎补 20 g，补骨脂 15 g，续断25 g，桑寄生 25 g，桂枝 10 g，赤芍 10 g，知母 15 g，络石藤 25 g，豨签草 15 g，防风 15 g，片姜黄 15 g，桑枝 25 g，制延胡索 25 g，炙鳖甲 30 g，龟板 30 g，徐长卿 15 g，泽兰 25 g。

2诊（2018年7月18日）：患者诉近日双腕关节肿胀疼痛未再发作，局部皮温不高，大便质黏，成形，小便调。舌淡红略暗，苔白，脉沉略弦滑。桑寄生加至30 g以加强补肝肾、强筋骨之功，患者舌苔白，大便质黏，考虑脾虚湿困较著，加焦白术15 g，生山药30 g以加强健脾利湿之效，并可防苦寒之品伤脾胃；患者现无明显关节疼痛，去络石藤、徐长卿。

3诊（2018年8月1日）：患者诉7月24日发作1次，右腕关节红肿疼痛，程度较前减轻，无明显活动受限，夜间痛醒1次，持续1～2 d后症状完全缓解，口周皮疹，色红，时有瘙痒疼痛，舌淡苔薄白，脉沉弦细。上方加炒黄柏10 g以清热燥湿，泻火解毒，改秦艽 30 g，桑寄生 25 g，赤芍 12 g，知母 12 g，桑枝30 g，连翘30 g以加强祛风除湿，清热解毒之功。

4诊（2018年8月15日）：患者诉近半月关节疼痛未再发作，口周皮疹，色红，自觉瘙痒疼痛较前稍缓解，大便稍干，每日1～2次，小便调，舌淡红略暗，薄白苔，脉沉略弦细。上方去焦白术，患者现热证较前减轻，且无关节疼痛，上方改知母10 g，延胡索 20 g，泽兰 25 g，防风 12 g，加茯苓 20 g。

5诊（2018年8月29日）：患者诉近半月关节疼痛未再发作，然鼻翼两侧、口唇周围红色皮疹，部分皮疹顶“白头”。服药后肠鸣音明显，无明显腹痛、腹泻。舌淡红略暗，苔薄白少津，脉沉细略弦滑。患者鼻翼两侧、口唇周围红色皮疹，考虑有肺脾湿热，上方加炒黄芩6 g，炒黄连6 g，升麻6 g，改秦艽20 g，补骨脂 20 g，知母 12 g，黄柏 12 g，去忍冬藤。

6诊（2018年9月12日）：患者诉9月10日右腕关节稍觉疼痛，程度仅为刚开始发作的1/10，无明显红肿及活动受限，1 d后自行缓解，鼻翼两侧、口唇周围红色皮疹较前明显好转，无疼痛瘙痒等不适。舌尖红苔白，脉沉细略弦滑。复查ESR、CRP（-）。上方加莲子心6 g以清泻心火，去升麻，改补骨脂18 g，赤芍 12 g，知母 15 g，泽兰 30 g，黄柏 10 g，黄芩 8 g，黄连 8 g。

经3个月治疗后，患者症状明显缓解，疼痛程度减轻，持续时间缩短，发作频率减少，ESR、CRP均降至正常范围。后在此基础上随症加减继续治疗。1年后随访，患者复查血常规、生化（-），ESR、CRP（-），HLA-B27、RF、AKA、APF、抗 CCP（-），ANA 1∶40，间断口服中草药，关节疼痛未再发作。

按语：患者关节疼痛程度重，发作较频繁，每年5～8次，每次发作持续3～5 d后方可缓解，查ESR、CRP 均异常，腕关节 MRI示关节腔积液，ANA 1∶40，故西医诊断为“回纹型风湿症”。患者肝肾亏虚，正气不足，风寒湿热之邪容易侵袭，痹阻经络，气血运行不畅，故关节疼痛、僵硬，且痛处游走不定。而青年男性，易从阳化热，一则寒邪郁久易化热，二则青年男性纯阳之体，寒邪易从阳化热。治疗上以续断、桑寄生、骨碎补、补骨脂以补肾填精、强壮筋骨为君药；茯苓、白术、山药健脾化湿，知母、黄柏清热解毒燥湿，龟板、炙鳖甲清热滋阴、补肾健骨，秦艽、豨莶草清热通络、祛风除湿，为臣药；桂枝配赤芍，调和营卫，有抵邪入侵、祛邪外出的作用；片姜黄配伍桑枝，横走肩臂，善治上肢疾患；且片姜黄配防风，一血一气，活血行气，互相引领，祛风疗痹止痛力佳；用青风藤、络石藤、忍冬藤等藤类药，取藤能达肢节之意，泽兰既活血化瘀，又利水湿，共为佐药，并根据患者临床表现，辨证论治，加用黄连，直泻胃府之火。升麻清热解毒，升而能散，可宣达郁遏之伏火，有“火郁发之”之意，并为引经之品；黄芩清热燥湿，以清肺热。《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”故加用连翘、莲子心入心经，以泻心火。随着患者热象减轻，阎教授酌减清热之品，并将补肾养肝，活血通络之法贯穿始终，祛邪不忘扶正，扶正不忘清除余邪。

阎教授治疗周痹（回纹型风湿症）的经验充分体现了审症求因、辨证施治的学术思想，值得后辈医家学习借鉴。