包红霞，陈宝贵

（1.天津市河西区妇幼保健计划生育服务中心，天津 300020；2.天津中医药大学附属武清中医院，天津 301700）

正常人口中津液润泽，无异常口味称“口中和”[1]。口味异常是由于脏腑之气偏盛或偏衰，而致脏腑失和之气上溢于口所形成的口有异味的病证[2]。口味异常病症范围广泛，临床常见有口臭、口苦、口咸、口酸、口甜等。宋代陈言在《三因方·口病证治篇》言：“夫口乃一身之都门，出入营养之要道，节宣微爽，病必生焉。故热则苦，寒则咸，宿食则酸，烦、燥则涩，虚则淡，瘅则甘”，历代医家对此病多有论述。

陈宝贵，天津中医药大学教授，博士生导师，主任医师，享受国务院特殊津贴专家，全国第三批、第四批名老中医学术经验继承工作指导老师。陈教授辨治口味异常临床疗效显著，笔者跟陈师学习受教颇多，特将典型病案3则列举如下。

1 口甜

患者女性，46岁，主诉“口甜如饴半个月余”2016年6月23日就诊。半月前因家庭琐事生气后口甜如饴。现口甜，面色萎黄，体瘦，寐少，纳呆，舌暗红，苔薄腻，左脉弦，右脉滑。胃镜示：慢性胃炎。辨证属肝郁脾虚。治宜疏肝健脾。方用：沉香5 g，郁金 10 g，砂仁 10 g，灵芝 20 g，焦三仙各 10 g，鸡内金10 g，荷叶 15 g，甘草 10 g，黄连 5 g，白及粉（冲）3 g，7剂水煎服。2诊（7月4日）：服药后口甜稍减，食欲增，下腹胀，舌暗红，苔薄腻，左脉弦，右脉滑。加党参20 g，茯苓10 g，干姜5 g，14剂。3诊（7月21日）：便秘，消瘦，加桃仁10 g，石菖蒲15 g，7剂，水煎服。4诊（7月28日）：口甜减，仍胸闷，情志抑郁，纳呆，去白及，加川芎5 g，柴胡10 g，14剂，水煎服。5诊（8月11日）：自觉口中冒凉气，加桂枝6 g，7剂，水煎服。6诊（8月8日）：口甜大减，食欲大增，自觉上下通畅，上方7剂，水煎服。即遵前法调摄3个月后诸症已消，体质量增加。

按语：患者平素多疑善怒，肝气不疏，中焦壅滞，脾胃受困，积热上泛，故见口中甘。《张氏医通·七窍门下·口》言：“脾热则口甘……俱属土中湿热，脾津上乘。”脾虚运化失常，则纳呆，面黄；肝气不舒则寐少，左脉弦；苔薄腻，右脉滑为湿阻中焦之象；陈教授辨为肝郁脾虚证。用沉香温肾而又通心，疏肝气、降胃气[3]；郁金性寒入心及包络，解肝郁清心热；两药为君，寒温并用，辛开苦降，疏肝健脾。灵芝为臣，补心气助脾土之子，与君药合用可达心和则舌能知五味；砂仁、焦三仙、鸡内金、荷叶合用，醒脾气，祛湿浊，升脾阳，助脾运，土旺而不被木乘。黄连降胃气，清胃热，且有健脾胃之功[4]；白及除胃中邪气；两药合用佐助脾运，消湿邪化热之势。甘草味甘引诸药入脾。《灵枢·脉度》云：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”2诊加党参补中气，茯苓散脾湿，干姜温脾阳，3味药合用促中焦之气上通下达，治腹胀；3诊便秘、消瘦，加桃仁、石菖蒲荡涤胃肠，推陈出新；4诊去白及之收敛，加川芎、柴胡疏肝气，补肝血，润肝燥而解肝郁；5诊口觉凉气，陈教授云：“寒从口出，脾阳已升，胃气已降，将愈。”加桂枝抑肝木，扶脾土，助散寒通阳化气；诸药合用以达肝脾调和，木疏土旺而愈。

2 口酸咸

患者女性，53岁，主诉“口中泛酸咸3年余”2019年3月18日就诊。3年前口中酸咸，多家医院治疗效不显。现口中泛酸咸，咽中异物感，味觉、嗅觉差，寐可，急躁易怒，二便可，舌红，有裂痕，苔白腻，脉滑。辨证属脾虚湿阻。治宜健脾化湿。方用：姜半夏 10 g，黄连 10 g，陈皮 10 g，石菖蒲 30 g，砂仁10 g，连翘 15 g，赤芍 15 g，甘草 10 g，14 剂，水煎服。2诊（4月1日）诸证减，自觉口酸感消失但仍微咸，鼻中烟味，舌红，苔白，脉弦滑。加防风10 g，紫苏叶10 g，薄荷（后下）10 g，14剂，水煎服。嘱做胃镜检查。3诊（6月24日）患者近日嗜食辛辣后胃脘胀满，口酸苦，纳差，寐不安，二便可，舌暗，舌体胖大，苔腻，脉滑。胃镜示：反流性食管炎；慢性胃炎；十二指肠球炎。加合欢皮15 g，14剂，水煎服。即遵前法调摄月余，患者口味异常已愈，可感五味而食欲大增。

按语：咸味虽为肾所主，但当脾气亏损，脾土不能克制肾水而耗伤肾气，肾气虚，摄纳无权，气浮于上，则见咸味上犯，《血论证·舌》云：“口咸是脾虚。润下作成，脾不化水，故咸也。”脾不升，胃气不降、浊气上逆故口酸。《三因极一病证方论》曰：“宿食则酸。”此患者口酸咸是脾虚失运所致。脾虚致清气不升则味觉、嗅觉差；浊气不降则胃胀满；苔白腻，脉滑为运化失司湿邪内阻之象；故辨为脾虚湿阻之证。陈教授认为，调脾胃之气是治疗关键。方用姜半夏，川连为君，辛开苦降，健脾化湿；陈皮、石菖蒲、砂仁为臣芳香化湿，通脾胃壅滞，调气机升降；连翘、赤芍为佐入心肝化瘀血，清湿阻之热；甘草味甘引药入脾。2诊加防风、紫苏叶、薄荷，陈教授认为“金生水”治口咸。此方多辛味药，气芳香，香气入脾，辛能润肾，故开脾胃，和中气，补肾虚。脾气健，土旺克制肾水，肾精气可充，摄纳有权，精气藏于肾，发挥其生理效应而不无故外泄，口酸咸自愈。3诊患者嗜食辛辣耗气伤阴，脾亦虚，口味虽变病机未变，故即遵前法，加合欢皮以解郁，宁心安五脏神，五脏神安口味正常。

3 口苦口臭

患者男性，63岁，主诉“口苦5年，加重半年伴口臭”2019年6月3日就诊。5年前口苦，近半年加重伴口臭，现口苦、口臭甚时夜间醒不能眠，大便每3～4日1行，成形，纳可，寐可，易急躁，舌淡，胖大，苔白，脉弦。既往高血压病20余年、心脏支架术后6年、腰间盘突出症5年。辨证属肝肾不足。治宜滋水涵木、疏肝健脾。方用二至丸加减：女贞子15 g，墨旱莲 15 g，沉香 10 g，郁金 10 g，藿香 10 g，丹参20g，连翘 15 g，合欢皮 15 g，甘草 10 g，清半夏 10 g，石菖蒲15 g，7剂，水煎服。2诊（6月10日）：诸证减，舌淡苔白，脉弦。原方7剂，水煎服，嘱含服话梅。3诊（6月17日）：诸证大减，已无口臭，微感口苦，舌淡苔白，脉弦。原方14剂，水煎服，话梅含服。

按语：《景岳全书》提出：“心脾虚则肝胆邪溢而为苦，肝肾虚则真阴不足而为燥。”认为心脾虚肝胆邪溢而为口苦，肝肾虚真阴不足则口苦而干。患者心脏病史多年，心气耗损；年将八八肾脏已衰，五脏失养；心气虚，苦味不能入心所藏，而外泄于口故患者感口苦难忍，脾失运化故口臭。王冰虽言：“凡物之味苦者，皆火气之所生。”但此患者为心、肝、胆热为标，肝肾不足为本。肾为“水火之宅”，寓真阴涵真阳，真阴不足不能上济于心而心火旺，肝木不得滋养而亢，故患者易怒、口苦、脉弦；真阳不足不能暖脾土，肝木亢而克脾土，患者则纳差、口臭。陈教授谨守病机，辨为肝肾不足之证，用滋水涵木、疏肝健脾之法。方中女贞子、墨旱莲两药为君滋肝肾之阴；沉香、郁金、丹参、连翘4味药为臣疏肝气，补心气血，清心肝之热；藿香、清半夏、石菖蒲、合欢皮共为佐芳香开窍，化湿健脾。陈教授认为：石菖蒲为治疗脾胃病属痰湿阻窍者的要药，尤其是合并口咽部疾患屡用屡效[3]；甘草为使引药入五脏。陈教授精于药食气味，妙用话梅，他说：“酸甘化阴，木生火，酸生辛，用木生火，补益心气，从肝治心。”

陈教授临证中强调口味异常多是五脏虚实寒热错杂之证，辨五脏虚实寒热的部位、程度，依据五行生克制化理论调治；五脏藏神，五脏功能正常神有所藏，五脏神安则“口中和”。五神藏受损，心身失调而致口味异常，治疗五藏使神机恢复正常，则证可愈[5]。陈教授将人体的生命活动理解为神机，正常的生理活动为神用，通过各种治疗手段使病理状态恢复为正常功能为神使[6]。陈教授强调治疗口味异常要从神论治，以调心脾为主，兼调他脏。他多用辛开苦泄之法调脾胃之神，苦辛并进，补泻兼施，标本兼治，服后寒热平，阴阳和，升降复常，中气振作，胃和则神安，口中异味可除[7]。其用药多归心脾两经，心开窍于舌，脾开窍于口；心与脾胃经脉相连，五行相生，功能相助，口味异常辨治时刻兼顾两脏虚实寒热[8]。陈教授喜用连翘清心；沉香配伍郁金解肝郁，清肝热，温肾通心；合欢皮安五脏，和心志，解郁宁心；灵芝益气养血舒心神；病久入络，心脉多瘀滞用丹参、赤芍活血化瘀，以通为养护心神。陈教授认为口味异常是患者感觉口中味道异常，神机失常，临证调神机为要，常用石菖蒲、与合欢皮配伍调五脏神以治本。