孙莹心，韩萍，王新陆

（1．山东中医药大学中医学院，济南 250355；2．青岛市中医医院，青岛 266033；3．山东中医药大学，济南 250355）

动脉粥样硬化（AS）是一组主要累及动脉的血管病变，主要表现为内皮细胞功能障碍、脂蛋白聚集和炎性细胞浸润[1]，是缺血性卒中的主要病理基础[2]。AS是一个长期的发展过程，临床上大致可以分为3个阶段，即斑块形成期、斑块易损期及斑块破裂期[3]。斑块形成期即动脉粥样硬化前期病变（PCA），又称亚临床阶段，在此阶段对疾病进行干预治疗，是防治AS形成与发展的重要措施。

近年来研究表明，PCA阶段的患者通常无临床相关症状表现，病变仅累及局部动脉血管，如血管内皮功能受损、动脉壁弹性降低、局部内膜下脂质沉积、脂纹形成等病理改变[4]。血管壁内胶原纤维含量增加及纤维减少是其病理基础[5]。以中医理论及经验为基础，许多医家认为PCA主要责之于脏腑功能失调导致的痰浊内生，尤其是肝、脾、肾3脏，治宜调补脏腑，阻断痰浊化生[3，6]。另有医家倡导从痰瘀立论防治PCA，方选大柴胡汤及通脉降浊方[7-8]。对比PCA的病变特点，笔者认为可从血浊角度进行探讨。血浊理论是全国名中医王新陆教授及其团队在总结前人经验基础上，结合当今医学发展形式，构建的一种全新的病理学概念。清化血浊对于PCA的治疗有独到优势，文章将通过以下几个方面，探讨血浊理论对治疗PCA的指导意义。

1 血浊的病因病机

1.1 情志因素 现代生活节奏快、压力大，易产生情志刺激，《素问·举痛论》曰：“百病生于气也。”情志因素是脏腑生理功能紊乱的重要原因，从古至今皆是一个广泛致病因素。《三因极一病证方论·三因论》中提到：“七情人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体。”七情内伤首先损害脏腑，五脏受损则气机升降失常，清阳不升，浊阴不降，浊气滞涩于血，导致血浊。

1.2 不良的生活习惯 “上古之人，法于阴阳，和于术数，起居有常，不妄作劳”，而今时之人的生活习惯已然改变，例如嗜食肥甘厚味、吸烟、饮酒、熬夜、缺乏运动等不良的生活习惯。《灵枢·决气》中说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血经过脾胃的运化从饮食五谷中化生。过食肥甘厚味、饮酒酿生大量湿邪，缺乏运动影响了脾胃的运化功能，水谷精微不能正常化生又生湿邪，日久化浊，则形成血浊；过劳可致脏腑、气血津液功能失调，酿生痰浊；吸烟可致有害气体进入血脉，浊邪亦随之进入血液，而致血浊。

1.3 环境因素 现代工业的高速发展不仅带来了经济的飞跃，也带来了严重的环境污染，如大气、水源、土壤等大环境的污染，这些污染源对人类的日常生活产生了重大不良影响。其中的有害成分或从饮食物携带中间接进入人体，或通过皮肤、呼吸道等途径直接进入人体，通过机体的代谢功能进入血液，流至全身，使血液成分发生改变，浑浊不清，是为血浊。

2 PCA的临床诊断方法

PCA的早期诊断在疾病诊疗过程中是十分重要的一环，目前临床上比较多用的手段通常是无创检测，比如颈动脉内-中膜厚度、踝臂指数及脉搏波传导速度、心踝血管指数等，以上方法兼具无创、经济、操作简便等优点，且临床上常常联合使用，可更加全面地反应出动脉粥样硬化的病变程度[9-11]。

3 血浊与PCA的关系

浊，原意指水不清、浑浊。“血浊”一词最早见于《灵枢·逆顺肥瘦》中：“刺壮士真骨，坚肉缓节，监监然，此人重则气涩血浊。”这里的血浊便是指血液浑浊不清的状态。王新陆教授于《脑血辨证》一书中重新提出血浊的概念，表明血浊是指血液受各种因素影响，失却其清纯状态，或丧失其循行规律，影响其生理功能，因而扰乱脏腑气机的一种病理现象。其有两方面含义：一是血液的成分变化，血液浑浊；二是血液的运行失常，血行紊乱，影响血发挥其正常生理功能[12]。血浊在病因病机、致病特点、临床病理表现方面与PCA有着密切联系。

3.1 病因病机 情志因素、不良的生活习惯、环境因素既是引发血浊的病因，也是现代疾病产生的主要因素，AS作为众多重大疾病形成的独立危险因素，其发生发展亦与此三者相关。根据AS临床症状可将其大致归属为“中风、眩晕、真心痛、痴呆、健忘”等范畴。从基本病机来说，AS为本虚标实之证。《灵枢·百病始生》又云：“卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人……两虚相得，乃客其形。”当人体正气亏虚时，邪气便趁机侵入人体，导致疾病的发生，在AS的形成机制中，脂质沉积使血液黏稠度增高，炎性因子大量释放、血细胞等黏附于管壁，可引发血管内皮损伤，这与中医痰瘀互结的致病过程相一致。

血浊不同于痰瘀之处在于其常常隐匿于体内不易被发现，临床上判断血浊状态以生化检测结果为标准，如血脂异常、血糖升高等。疾病发展到痰、瘀阶段，此时可见斑块已成、管壁狭窄，并伴有明显临床症状。痰饮是由于津液不归正化而产生的，津液运行异常，凝聚而为痰饮，血浊亦有血液浑浊的特点，津血同源，因此，血浊日久可聚湿生痰；《医经原旨·藏象》云：“血浊不清而卫气涩滞也。”血液浑浊使血液运行不通，发为血瘀。在疾病的发展过程中，血浊、痰饮、血瘀又往往相兼致病，加剧AS的进展甚至斑块破裂。痰瘀互结日久，可变化为毒，从而导致多种疾病的发生。血浊可以看成是血液介于正常与痰、瘀、毒之间的状态，也是斑块形成的前驱状态[13-14]。

3.2 致病特点 狭义上讲，浊邪客于血中，使血液变脏、变稠，即为血浊，因此血浊具有浊邪致病特点。首先，浊为阴邪，起病隐匿，浊邪致病常为一个漫长而隐匿的过程，不易察觉，如上文提到的，当出现症状时，往往疾病已深，或已兼并或转化为其他病理产物，如痰、瘀、毒等。PCA阶段，血管结构及血液成分已发生改变，其发展缓慢隐匿，待出现症状时，常是斑块已成或斑块已破裂致发生卒中事件。其次，浊邪客于血中，随血运行于周身，即引起全身各处脏腑组织病变。客于脑引发中风、眩晕，客于胸引发胸痛、胸痹、心悸等，客于胃家致胃脘痛、呕恶、便秘等，客于肾致水肿、尿血等，客于筋肉致痿证、痹证[15]。PCA或于局部动脉发生，多为颈动脉发生病变，但随病程发展，即可导致身体别处动脉损伤及血流改变。发生于脑动脉，可发生脑梗死、脑出血、头痛、头晕；发生于冠状动脉，可引发急性冠脉综合征、心肌梗死、心律失常；发生于肠系膜动脉，表现为饱餐后腹痛、消化不良、便秘等，严重时发生肠壁坏死，从而引起便血、麻痹性肠梗阻；发生于肾动脉，导致夜尿、顽固性高血压、肾功能不全等；发生于下肢动脉，可发生下肢动脉硬化闭塞症、坏疽等。

3.3 临床病理表现 血浊与PCA在临床病理表现方面具有相似之处：血中成分异常在PCA时期主要表现为血液中的炎性因子大量释放推动淋巴细胞及单核细胞附着于血管内壁，以及血液中的脂类物质堆积。PCA患者血管内皮损伤，弹性下降，无法发挥正常生理功能，促进炎症因子、脂质等在管壁的聚集和黏附，使血管平滑肌增生，导致血管管腔狭窄，影响了血液在血管中的正常运行，符合血浊的第二个含义。

4 血浊理论对治疗PCA的指导意义

4.1 血浊已成，已病防变 PCA阶段已明确动脉粥样硬化，由于没有出现重要动脉血管硬化狭窄，因此临床上并未出现相关症状。然浊已入血，急需清化，否则其远期危害将成为冠心病、脑梗死等心脑血管疾病的危险因素，因此在此阶段以清化血浊法对疾病进行干预是十分有必要的，这体现了中医治未病的思想。治未病思想包括未病先防、欲病早治、已病防变及瘥后防复4个阶段，血浊已成，清血浊以阻其发展与其中的已病防变思想不谋而合。

关于中医“治未病”理论最早的论述见于《素问·四气调神大论》：“是故圣人不治已病治未病……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，不亦晚乎?”而后唐代名医孙思邈在《备急千金要方》中又将其发展为：“上医医未病之病，中医治欲病之病，下医医已病之病。”张仲景在《金匮要略》中有云：“夫治未病者，见肝之病知肝传脾……惟治肝也。”中医治未病思想与防患于未然的中国古代哲学思想亦相符合。因此，在PCA阶段即对疾病进行治疗，可防止病变进一步发展形成斑块，降低治疗难度，是对心脑血管事件的一级预防举措。

4.2 化浊通络汤治疗PCA 化浊通络汤以清化血浊的代表方化浊行血汤化裁而成，该方由荷叶、焦山楂、决明子、赤芍、制水蛭、酒大黄、路路通、虎杖、何首乌、鸡血藤、川芎、当归12味药组成，主入脾、胃、肝、肾经，共奏清化血浊、行血化瘀通络之效。其中荷叶、焦山楂、决明子共为君药，三者皆有显著的降血脂作用，其中焦山楂又有抗血小板凝集的作用[16]；赤芍、制水蛭、酒大黄、路路通、当归共为臣药，具有行血活血、泻火降浊、散瘀通脉之功；虎杖、何首乌、鸡血藤、川芎共为佐药，在助清化血浊功效的同时亦起到滋阴、活血行气之用，何首乌补血益髓，滋补肝肾，增强了全方的行血功效。同时现代药理学研究发现，当归可抗动脉氧化和清除自由基，虎杖能调节血脂水平，降低血细胞聚集性，川芎可降低血脂，拮抗脂质过氧化，改善血液流变学，何首乌有良好的抗动脉粥样硬化的疗效[17-18]。

化浊通络汤方，以清化血浊的代表方化浊行血汤化裁而成，临床研究发现，化浊行血汤可协助西药调节血脂水平、增加血管内皮活性、斑块缩小的作用皆优于对照组，提示化浊行血汤具有调节血脂、抗动脉粥样硬化、稳定斑块的作用[19]。动物实验发现，化浊行血汤或是通过降低血清胆固醇（CH）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）对动脉粥样硬化形成机制进行干预，保护大鼠内皮功能，超微结构电镜显示其可对抗颈部斑块的形成，保护血管内膜、减少脂类沉积、稳定斑块[20-21]。因此，化浊通络汤可有效阻止AS发展，对于PCA是具有理论依据的。

5 总结

现如今临床治疗急性心脑血管事件的方案日渐成熟，许多患者能得到有效的救治，但由于大多数病例都是在发病之后进行干预，故治疗效果有限。血浊理论是一个与时俱进、可与西医相结合的理论，对于PCA的治疗有重大指导意义。基于血浊理论治疗PCA，对PCA实现早诊断，早治疗，减缓其发展速度，控制危险因素，在疾病的一级预防中可发挥重要作用，可从根本上防止疾病的发生。随着医疗卫生条件的发展，人们保健意识的提高，基于血浊理论对于PCA的辨证论治优势会日渐凸显，得到更广泛的应用。