郭涛，李琳，于旺，张宇，张峻岭，张理涛

（天津市中医药研究院附属医院皮肤科，天津 300120）

瘙痒是一种渴望搔抓的不愉快感觉，也是一种复杂的情绪体验；是皮肤病最常见的症状之一，也是系统性疾病、神经病理疾病及精神性疾病表现之一，皮肤瘙痒治疗难度较大，往往迁延难愈，严重损害患者的生活质量[1]。西医对皮肤瘙痒的治疗常使用抗组胺药物和激素类药物，中医对瘙痒症状的认知已久，且在临床中疗效确切。丁素先教授在皮肤瘙痒诊治上，有自己独立的中医思维方法，在临床应用中获得了显著疗效。笔者对丁教授诊治瘙痒的经验进行总结，探究其辨证思维的方法。

1 追本溯源，探求病机

皮肤瘙痒为临床常见的自觉症状，中医则将其划分为“风瘙痒”“痒风”等范畴[2]。瘙痒通常与风、湿、热、虫、瘀和血虚风燥等因素有关。其病理性质有实证、虚证、本虚标实和虚实夹杂；或以风为本，夹杂他邪；或以血为本，血分虚实。瘙痒与心、肝、脾、肺、肾五脏皆有关[3]。丁教授将其病机概括为风邪作祟、血瘀脉络、血虚风燥、肝郁血虚和心神内扰5个方面。

1.1 风邪作祟，营卫失和 《素问》云：“风邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又夹寒搏皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行，则为痒也。”正如《素问》中记载：“外邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又寒搏皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行，则为痒也。”风为百病之长，易夹杂他邪而致病。《金匮要略·水气病脉证并治》云：“风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒。”认为风邪与身痒关系密切。《外科大成·诸痒》曰：“风盛则痒。盖为风者，火之标也……作痒起粟者，治宜疏风。”《金匮要略·中风历节病》曰：“邪气中经，则身痒而瘾疹。”《诸病源候论·妇人杂病诸候·风瘙痒候》亦曰：“凡瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来，在于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”皆阐述了瘙痒与风邪的关系，虚邪贼风搏聚于皮肤之间，邪气在皮腠间往来流行而致瘙痒。

1.2 瘀血阻络，肌肤失养 清代唐容川《血证论》曰：“血分凝结，阻滞其气，气与血争则痛，或血虚生热，兼动风气、风火相煽则痒，皆属心经血分为病，治宜和血。”因邪气久恋、肝郁气滞或相火内动暗耗阴血，血液煎熬黏稠而成瘀；或脾肾亏虚，精血生化无源，脉道失充，生血无源或血行无力而成瘀；或疾病日久，迁延入络，络脉失和，化而为瘀。瘀阻经络，血脉不通，皮肤肌腠失于濡养，出现不荣则痒。瘀血既是病理产物，又是加重瘙痒症状的重要致病因素。痒与痛有密切的关系。《难经》云：“痛为实，痒为虚。”古人云：“痒为痛之渐，痛为痒之余。”叶天士《临证指南医案》提到：“久病入络，久痛入络。”有“不通则痛”“不荣则痛”和“久病入络而痛”之说，亦可推理有“不通则痒”“不荣则痒”和“久病入络而痒”。

1.3 血虚风燥，肌失濡润 《杂病源流犀烛》中记载：“血虚之痒，虫行皮中，皮虚之痒，淫淫不已。”《千金方》云：“痒证不一，血虚皮肤燥痒者，宜四物汤加防风。”《临证指南医案·卷八·疮疡》记载：“血热风动，肤痒。”血虚风燥，或血热耗伤阴血，引动内风，肌肤失养而致痒。

1.4 肝郁血虚，肌失所养 《素问·藏象》记载：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝之疏泄失常，可以导致情志异常，使心神不安；肝郁日久化火，耗伤阴血。肝主藏血，血舍魂，心志不遂、情志抑郁而导致肝气不舒、气机阻滞、营卫运行失常，肝郁化火、阴血耗伤、肌失所养而引起的瘙痒。

1.5 心神内扰，损伤肌肤 《素问·至真要大论》载：“诸痛痒疮，皆属于心。”《类经·疾病类》注：“热甚则疮痛，热微则疮痒。心属火，其化热，故疮疡皆属于心也。”唐代王冰在《补注黄帝内经素问》中云：“心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆自心生，痛痒疮疡，生于心也。”心者君主之官，神明出焉，七情内伤或外邪侵袭，内扰心神，神乱则痒。同时，瘙痒日久，也可扰乱心神，出现烦躁难安、少眠易醒，长期瘙痒难忍，夜不能寐，出现神疲乏力，使病情迁延难愈[4]。

2 辨证思维，阐释治法

2.1 疏风止痒法 瘙痒症状因风邪犯肤，营卫失和，证见周身瘙痒不止，痒无定处，此消彼起，皮色正常，少许鳞屑，遇风痒甚，舌质红，苔薄白，脉浮。丁教授认为本证多见于春季，治宜祛风止痒，方选荆防汤加减。《诸病源候论》曰：“风痒难忍者，是以先天体虚有感复风邪，风外入里，腠理在肌表，与血气相搏，邪气不能外达以痛，故但瘙痒也。”丁教授从中受到启发，认为风邪作盛，每伴体虚，善用荆防汤加少许黄芪和党参。方中荆芥轻扬疏散，辛而不烈，微温不燥，善散风邪，能散血中风热，与防风相合，用于风邪外袭；蝉蜕、薄荷疏风透表以治卫；生地黄、牡丹皮清热凉血以和营；少许黄芪和党参，益气扶正，同时防疏风太过而伤正气；诸药合用，使风邪由表而出。

2.2 疏风散寒法 瘙痒多发于暴露部位，浴后和解衣后痒重，或遇寒痒甚，皮肤干燥，恶寒或畏寒，舌淡苔薄白，脉浮紧。治宜祛风散寒止痒，方选麻桂各半汤加减。丁教授认为本证多见于秋冬季，因禀赋不耐，卫外不固，复感风寒外邪，导致肌肤失养，营卫失调而发病；以麻桂各半汤加减祛风寒，调营卫。方中麻黄发汗解表，桂枝通阳散寒相须为君药，共奏祛风散寒之效；白芍益阴敛营，防风是风药中的润剂，祛风散寒；大枣、炙甘草、生姜调和诸药又能兼顾协调表里。

2.3 清热疏风法 瘙痒多遇热或得衣被厚时加重，近热逢暖则痒剧，遇寒得冷则痒轻，身热，微恶风寒，口渴咽干，大便干结，小便短赤，舌红苔薄黄或干，脉浮数。丁教授认为本证多见于夏季，因风热侵袭肌肤，入血分化热，热邪郁滞积分而致痒，常使用凉血消风汤加减治疗。以清热祛风凉血为治疗大法，水牛角、白茅根、玄参、生地黄为凉血之品；生石膏、知母、金银花为清气之品；荆芥、防风、牛蒡子是祛风之品，诸药相合达清热祛风之功。

2.4 清热祛湿法 治疗风湿客肤之证，本证多见于长夏季节，以青壮年居多。皮肤瘙痒剧烈，反复搔抓或热水烫洗，可继发湿疹样变，浸淫四窜，流津淋漓，靡烂结痴，伴神疲乏力，纳呆食少，舌红苔黄腻，脉滑数。丁教授认为此型属湿热内蕴，脾失健运，蕴湿不化，湿蕴日久则生热，或外感湿热邪，顽湿结于肌肤则瘙痒较重。常以土茯苓汤合除湿胃苓汤健脾燥湿，清中利水，疏风止痒。方中土茯苓、茵陈清热利湿，《本草正义》云：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”生地黄、黄芩、金银花、栀子清热解毒；薏苡仁健脾利湿；玄参、茯苓皮、白鲜皮、苦参燥湿止痒。

2.5 养血润燥法 瘙痒证见皮肤干燥起白屑，瘙痒较重，发无定处，血痕遍布，入夜痒甚，难以入眠，或每遇过度劳累之后，痒感尤著；伴见神情倦怠，面色无华，心悸失眠，食欲不振，舌淡苔薄白，脉细无力。丁教授认为该证为血虚风燥证，好发于秋冬季节，多见于老年或产后体虚之人，喜用当归饮子加减，祛瘀活血、固表益气、祛风止痒。当归饮子出自《外科正宗》，其功效为养血滋阴、益气固表、疏风散邪[5]。方中黄芪和当归固表益气，调养气血；生地黄、白芍、何首乌滋阴养血；荆芥、防风祛风止痒；川芎行气活血；苦参、白蒺藜祛风止痒；甘草调和诸药。多药联用共奏滋阴养血、疏风止痒之效。

2.6 活血通络法 瘙痒多发于腰背、下肢等部位，证见抓痕累累，抓破则有瘀血外溢或紫暗色抓痕，伴面色晦黯，唇青紫，舌紫黯，有瘀点和瘀斑，苔少，脉细涩。丁教授认为属于瘀阻脉络证，治疗宜活血通络，祛瘀止痒，方选桃红四物汤加减。生地黄和赤芍具有清热凉血祛瘀；桃仁、红花、当归具有活血化瘀、通经活络的功效，川芎入血分，又为血中气药，被历代医家誉为气血病之圣药；防风为“风药中之润剂”，善于驱风止痒，得黄芪以益气固表，且推动血液运行。

2.7 疏肝养血法 皮肤瘙痒多因情绪波动而发，心烦易怒，善太息，精神抑郁，面容憔悴，口苦烦闷，女子月经不调或闭经，唇甲色淡，舌淡或黯苔薄，脉细涩。丁教授认为该证为肝郁血虚证，皮疹可见抓痕累累，血痂满布，部分皮疹出现剥蚀面，治疗宜疏肝解郁，养血润肤，方选柴胡疏肝散加减。柴胡功善疏肝解郁；香附理气疏肝，川芎活血行气，两药共助柴胡疏肝解郁，且增行气活血之功；枳壳和陈皮理气行滞，芍药、甘草养血柔肝；加用龙骨、牡蛎重镇安神，酸枣仁、远志养血安神，共奏疏肝解郁、养血安神、祛风止痒之功，甘草调和诸药。

2.8 清心安神法 全身皮肤泛发性瘙痒，以躯干和下肢尤重，多在休息和睡前阵发性瘙痒，甚至影响睡眠，多伴心悸、盗汗、头晕目眩。皮肤呈现干燥粗糙，有少许糠状脱屑，有搔痕血痂，表皮剥蚀和色沉，舌红苔黄腻，脉滑数。丁教授认为该证为心火扰神证，本类患者多见烦躁不安，易激惹，皮损处表皮多有剥蚀。治宜清热除烦、养血安神，方选酸枣仁汤加减。酸枣仁以养肝血、安心神，是为方中君药；茯苓宁心神、补五劳七伤，知母滋阴而除烦，莲子心清心火，平肝火。

3 典型病案

3.1 病案1 患者女性，54岁，周身皮肤瘙痒2年，否认其他慢性病史。2年来，患者全身皮肤瘙痒，每遇受热或情绪波动时瘙痒加剧，皮色正常或微红，皮肤干燥，上覆糠状鳞屑，搔抓后可见条索状血痕，以后背、腰部、双下肢症状较重。曾口服抗过敏药物和外用激素药膏治疗，效果欠佳。化验检查均正常。平时工作紧张或情绪波动时，瘙痒加重，同时伴心烦易怒，时有夜不能寐，大便干结，小便黄赤，舌红苔薄黄，脉弦数。中医诊断：风瘙痒，肝郁血虚型；西医诊断：皮肤瘙痒症。治法：疏肝养血，消风止痒。予以柴胡疏肝散合当归饮子加减：柴胡15 g，当归12 g，川芎 9 g，赤芍 12 g，红花 12 g，黄连 6 g，首乌藤 15 g，酸枣仁 20 g，荆芥 10 g，防风 10 g，刺蒺藜10 g，黄芪10 g，甘草6 g。将上述药物共14剂，水煎服，每日1剂，每次150 mL，每日2次，饭后温服。2诊：患者瘙痒减轻，皮肤干燥缓解，夜寐尚可，下肢皮疹留有轻度色沉，二便调，心烦易怒改善。原方基础上去黄连、夜交藤和酸枣仁，加玫瑰花12 g和凌霄花15 g，再服7剂临床治愈，嘱患者平素多外用润肤乳液，移情易性，放松心情。

按语：本病例瘙痒日久，引起的原因为肝郁气滞，气滞日久，郁而化热，热邪入营，耗伤营血，血虚风燥；营血亏虚，肌肤失养，故皮肤干燥脱屑；肝火上炎，内扰心神，出现夜寐欠安，烦躁易怒[6]。丁教授选用柴胡疏肝散合当归饮子为基础方，并重用柴胡，以疏肝解郁；当归、赤芍、川芎、红花等养血活血；荆芥、防风、刺蒺藜等祛风止痒；黄连清热解毒；酸枣仁、首乌藤解郁安神，有助睡眠；少许黄芪补气，既可防止祛风伤正，又可达到益气活血功效。诸药合用，共奏疏肝理气、养血润燥、消风止痒、安神助眠之功。当代药理研究角度来看，当归有降低血管通透性，调节免疫功能的作用；白芍所含的白芍总苷具有显著的抗炎作用；川芎可改善微循环、抗菌；黄芪对机体免疫力有双向调节作用；荆芥有抗炎、镇静作用[7]。

3.2 病案2 患者男性，48岁，主因双下肢和躯干部瘙痒6月就诊。患者无明显诱因出现双下肢和躯干部瘙痒，平素喜凉水洗澡或用钝器搔抓止痒，皮肤色红、表皮干燥，皮肤无糜烂和渗出，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。间断使用抗组胺药物，未系统治疗。中医诊断：风瘙痒，风热蕴肤证；西医诊断：皮肤瘙痒症。治法：清热疏风止痒。予以凉血消风散加减：生地黄 20 g，白茅根 30 g，石膏 10 g，金银花 15 g，玄参 12 g，牛蒡子（炒）12 g，荆芥 10 g，防风 10 g，白芍15 g，当归 12 g，酸枣仁 10 g，茯神 9g，甘草 6 g。将上述药物共7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2诊：皮疹瘙痒减轻，大便干结，舌苔薄黄腻，脉弦。上方去荆芥、防风，加栀子10 g，大黄6 g，再服3剂，瘙痒基本消失。

按语：本病例由于腠理不密，风热之邪犯于肌肤，风热入营，灼伤脉络，经脉阻滞，而致瘙痒。丁教授选用凉血消风汤为基础方加减，以白茅根、玄参、生地黄和金银花清热凉血；用生石膏、知母清气之热；配荆芥、防风、牛蒡子祛风止痒；重视使用白芍、当归、酸枣仁和茯神养血安神、祛风止痒，治风不忘养血，治痒不忘调神，诸药合用有清热凉血，祛风止痒之功。方中荆芥、防风、蝉蜕辛散透达、祛风止痒，苦参、白鲜皮清热燥湿止痒，知母清热泻火，当归、生地黄、川芎凉血活血，麻子仁、生地黄、麦冬润肠通便，甘草调和诸药，全方共奏清热凉血、养血祛风止痒之效[8]。

4 结论

丁教授认为皮肤瘙痒与五脏皆有关，瘙痒实证与风、湿、热、虫、瘀等因素有关，尤其重视风邪夹杂他邪；其虚证多见血虚风燥。皮肤瘙痒的发病总不离乎风，分为内风和外风，风动则痒，是本病的主要原因。急性瘙痒多属实证，多与心肝胆相关；慢性瘙痒多属虚证，多与肺脾肾相关。丁教授认为各种病理因素蕴结体内，引起络脉瘀阻不通，肌肤失养，也可致病，其治疗根本在于温阳通络，阳气化生，络脉畅达，皮肤得以滋养。丁教授认为痒自风来，止痒必先疏风[9]，在治疗皮肤瘙痒中，重视祛风之品，安神止痒之药，采用清热祛风、疏肝养血、化瘀通络等方法，起到扶正祛邪、标本兼治、内外兼顾的效果。丁教授在治疗皮肤瘙痒症时，很注重对阴阳的调节，阴平阳秘，则正气存内，邪不可干；阴阳失衡，则正气无以祛邪外出，“有诸内必形诸外”，这是皮肤病变出现的原因。丁教授同时十分重视人体的整体观，从全面对皮肤瘙痒症的综合诊治，对于老年性皮肤瘙痒的病机关键在于血虚生风、血瘀致痒[10]，既息内风又祛外风，既扶正又祛邪，同时寓疏风于养血，使疏风而不伤血。