薛冰艳 史青林 徐瑞彤 汤琪云 朱国琴

1 病例资料

病人男性，75岁，因“胸闷伴腹胀半年”于2020年8月10日收入我科。病人半年前无明显诱因出现胸闷，活动时加重，夜间不能平卧，伴有腹胀、纳差、全身乏力。半年来明显消瘦，体质量下降15 kg，无腹痛腹泻，无腰背部疼痛，无头晕、视物模糊，无畏寒发热。在外院查上腹部CT：腹腔积液，心脏增大，心包少量积液，两侧胸腔内少量积液。既往有支气管扩张病史30年。入院查体：体温36.9 ℃，脉搏82次/min，呼吸频率19次/min，血压87/57 mmHg。恶病质，精神状态差，皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，听诊两肺呼吸音低，两下肺闻及湿啰音，心音遥远，可闻及二尖瓣收缩期吹风样杂音。腹部膨隆，无压痛、肌紧张及反跳痛，左肋下可触及肿大的脾脏，移动性浊音阳性，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查未见异常。

入院后完善相关检查。血常规：Hb为89 g/L；免疫五项：IgG为4.93 g/L，IgA为22.3 g/L，IgM为0.253 g/L，C3为0.649 g/L，C4为0.141 g/L；生化：乳酸脱氢酶为173 U/L，总胆红素为30.2μmol/L，直接胆红素为18.3μmol/L，白蛋白为30.6 g/L，肌酐为50.4μmol/L，FPG为1.31 mmol/L，钙为2.27 mmol/L；凝血：凝血酶原时间(PT)为12.9 s，活化部分凝血活酶时间(APTT)为33.1 s，纤维蛋白原(FIB)为1.4 g/L；BNP为3735 pg/mL；尿常规：尿胆原4+；结核感染T细胞检测、输血前八项、肿瘤标志物、甲状腺功能、自身抗体系列均正常。胸腹部CT平扫：两肺多发片状模糊影及结节影；左下肺支气管扩张；心包积液；两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全；腹盆腔少许积液。二维超声心动图：左房右房增大，心功能减退(射血分数：57.0%)；中重度二尖瓣关闭不全；中重度三尖瓣关闭不全；中等量心包积液。

入院后予肠外营养支持、纠正电解质紊乱、抑酸护胃等对症支持治疗，并进行腹腔穿刺引流，送检腹水常规：颜色黄色，李凡他试验弱阳性，WBC为132×106/L，RBC为1000×106/L，中性粒细胞百分比为6.9%，淋巴细胞百分比为84.2%；腹水生化：乳酸脱氢酶为64 U/L，腺苷脱氨酶为1.9 U/L，总蛋白质为13.8 g/L；腹水肿瘤标志物、细菌培养及脱落细胞学检查未见异常。病人腹胀稍缓解、乏力纳差症状稍改善。入院后第3天，病人右下腹出现片状紫红色瘀斑，考虑皮下出血，腹腔穿刺引流液体由黄色转为暗红色。立即复查凝血功能：PT为15.2 s，APTT为38.2 s，FIB为1.5 g/L；给予法布莱士及新鲜冰冻血浆输注，改善凝血功能。再次复查胸腹部增强CT：腹盆腔肠系膜脂肪间隙模糊，腹盆腔积液较前进展；两侧胸腔积液和心包大量积液，均较前增多。考虑病人多浆膜腔积液对症治疗效果欠佳，诊断不明确，遂予完善正电子发射计算机断层显像(18F-FDG-PET/CT)：全身松质骨密度稍低，未见明显骨质破坏影；心包腔积液、双侧胸腔积液、腹腔及盆腔大量积液。

病人一般情况差，存在多系统受累，涉及多学科问题。复习文献发现，对于免疫五项中IgA异常升高，IgM及IgG均明显降低的病人，需完善浆细胞疾病相关检查。8月14日病人行外周血涂片，发现部分成熟红细胞呈缗钱状排列的特征性表现。骨髓穿刺检查提示：浆细胞系统异常增生，原幼浆占11.2%，提示多发性骨髓瘤(MM)；流式细胞学分析示：单克隆浆细胞占0.96%，表达CD38、CD138、CD56和cLAMBDA，不表达CD45、CD19、CD27和cKAPPA。染色体：46，XY[20]。骨髓荧光原位杂交检测(FISH)：1q21基因复制阳性，p53缺失，t(4;14)、t(14;16)均阴性。血清蛋白电泳：M蛋白为19.92%；血清β2微球蛋白为3.92 mg/L；血清免疫固定电泳：IgA-L型；尿LAM轻链：96.9 mg/L。腹水流式：异常浆细胞占0.01%，表达CD38、CD138、CD56和cLambda，不表达CD45、CD19、CD27和cKappa，符合骨髓瘤细胞免疫表型。结合病人临床表现及骨髓检查，确诊为MM IgA-L型[Durie-Salmon分期Ⅱ期A组，国际分期体系(ISS)分期Ⅱ期，修订的国际分期体系(R-ISS)分期Ⅱ期，髓外浸润]。8月27日将病人转至血液专科采用减量RD方案[来那度胺10 mg(第1～21天)+地塞米松20 mg(第1、8、15、22天)]，目前随访中。

2 讨论

MM是一种不可治愈的浆细胞恶性肿瘤，其特征是单克隆浆细胞在骨髓中异常增殖、聚集并产生大量单克隆Ig，引起广泛的溶骨性损伤、高钙血症、贫血及肾功能损伤等临床表现。MM的发病率位居血液系统恶性肿瘤的第二位(约占10%)，全球每年新发MM占肿瘤新发总病例数的0.9%，因MM死亡人数约占每年肿瘤死亡人数的1.1%[1-2]。病程中首发表现即为多浆膜腔积液的病例报道较少，给临床诊断带来一定难度。

综合参考美国国家综合癌症网络(NCCN)及国际骨髓瘤工作组(IMWG)的指南[1]，诊断活动性MM的标准包括：(1)骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和(或)组织活检证明有浆细胞瘤。(2)血清和(或)尿中出现单克隆M蛋白。(3)骨髓瘤引起的相关表现：①靶器官损害表现(CRAB)：[C]校正血清钙>2.75 mmol/L，[R]肾功能损害(肌酐清除率<40 mL/min或血清肌酐>177μmol/L)，[A]贫血(Hb低于正常下限20 g/L或<100 g/L)，[B]溶骨性破坏，通过影像学检查(X线片、CT或PET-CT)显示1处或多处溶骨性病变；②无靶器官损害表现，但出现以下≥1项指标异常(SLiM)：[S]骨髓单克隆浆细胞比例≥60%，[Li]受累/非受累血清游离轻链比≥100e，[M]MRI检查出现>1处5 mm以上局灶性骨质破坏。2020年修订的中国MM诊治指南指出，对于新诊断的MM，如有CRAB症状或SLiM表现，则考虑为活动性MM，需要启动治疗[3]。本例病人高龄，老年评分系统(GA)评分为2分，为衰弱病人，根据指南推荐，老年衰弱病人推荐减低剂量，因此行减量RD方案。

MM的胸腔积液通常是良性的，并发于充血性心脏病、慢性肾功能衰竭、心脏淀粉样变性低蛋白血症、肺梗死或感染。骨髓瘤性胸腔积液(myelomatous pleural effusions，MPE)占MM胸腔积液的1%。罕见的MPE是由邻近胸壁或肺病灶的骨髓瘤细胞直接浸润、血行播散和(或)淋巴阻塞引起的，以IgG骨髓瘤最常见[4]。本例病人为双侧胸腔积液，由于一般情况差而未行胸腔穿刺引流，不能排除MPE可能。

既往研究显示,MM很少发生腹膜侵犯[5-6]。浆细胞性腹水可能反映疾病进展到更有侵袭性的阶段，也可能是肿瘤负荷增加或广泛髓外播散的证据。发生腹水的病例预后很差，有报道显示其中位生存期为1.5～2个月[7]。大多数病例对常规化疗反应不良。本例病人采用来那度胺、地塞米松治疗，病人仍在接受治疗和观察。

本文中该例病人以胸闷、腹胀起病，缺乏骨痛表现，影像学检查提示多浆膜腔积液，未发现溶骨性破坏，给诊断带来了难度。先后3次腹水脱落细胞学检查未发现肿瘤细胞，但仍不能排除恶性肿瘤。且相关检查提示结核感染、结缔组织病等疾病基本可以排除。Ig对本例MM的诊断起到了提示作用，通过外周血涂片和骨髓穿刺，依据骨髓形态、血清蛋白电泳、免疫固定电泳等相关检查明确诊断为MM。

综上所述，老年人MM表现多样，缺乏特征性临床表现。对于多浆膜腔积液病人，排除其他常见原因仍不能明确诊断时，需要考虑MM可能，及时行胸腹水、骨髓穿刺等检查，明确诊断，并及时进行治疗。