徐慧康，丁 雷

(1.安徽中医药大学 研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院 内分泌科，安徽 合肥 230031)

失眠是以夜间难以入睡，或睡而易醒，睡眠深度浅、时间短为主要表现的一类病症[1]，可伴见精神萎靡、倦怠乏力、纳差等。相关研究表明，中国成年人群的平均睡眠时间已从2007年的8.1 h下降到2013年的7.6 h，且我国半数以上人口都曾有过不同程度的失眠，失眠发病以中老年人居多，近来呈现出年轻化趋势[2-3]，严重影响患者的身心健康，并增加了糖尿病、高血压、血脂异常等疾病的患病风险[4-5]。丁雷老师是安徽中医药大学第一附属医院内分泌科主任医师，硕士生导师，中华医学会安徽省内分泌糖尿病分会委员，安徽省医疗事故鉴定专家组成员，临证30余载，具有丰富的内分泌疾病诊治经验。现介绍丁教授辨治失眠的特色经验，供同道交流。

1 失眠病因病机

1.1 发病根本：阴阳失衡、阳不入阴

失眠可归属中医“不寐”“不得卧”“不得眠”的范畴[6]。《灵枢·大惑论》言：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”，阴阳和调是保证寤寐正常的关键。《症因脉治·内伤不得卧》言：“或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣”，认为情志的异常是引发失眠的重要因素。丁教授认为失眠的根本即在于阴阳平衡状态被打破，其原因有5个方面：①年老体虚，肾阴有损；②情志不遂，肝郁化火伤阴；③偏嗜炙煿，内蕴热邪伤阴；④经受手术、化疗等，导致气阴亏虚；⑤阴虚体质。诸多原因的共同点在于阴虚，《素问·生气通天论》言：“阴平阳秘，精神乃治。”阴虚则阳不入阴而化热，阳热浮越于上，发为龙雷之火，扰乱心神，引起失眠，并可伴有盗汗、心烦等。

1.2 病机关键：瘀血内阻、化热伤阴

《灵枢·营卫生会》言：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会……分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止”，营卫气血和调是保障睡眠的关键。《医门法律》言：“瘀积不行，乃至血干经断，骨蒸潮热，夜梦鬼交”，若气血失和，气不运血，则阴血瘀积脉内，久稽化热，扰神乱志，同时伤及阴分，亦表现为夜不能寐。丁教授认为瘀血具有化热之性，是影响睡眠的关键，而瘀血多为继发性病邪，其形成原因有4个方面：①年老体虚，正气亏耗，气不运血；②久病耗损，气虚兼邪气阻滞，阴血运行受阻；③情志不遂、饮食不节等化生热邪，炼血为瘀，或内蕴痰湿，滞血成瘀。瘀血形成之后，往往又会久稽化热，因果循环，加重病情，故失眠的治疗应重视化瘀。

1.3 诱因：脾肾不足、精亏痰扰

丁教授认为，老年人睡眠时间减少往往具有一定的生理性特点，《灵枢·本神》言：“生之来谓之精，两精相搏谓之神。”因年老体衰，天癸渐竭，肾精亏虚，脾脏衰弱，精微无以充养脑髓，心神失却濡养，故神志异常，发为睡眠障碍。丹溪常言：“百病多由痰作祟。”《张氏医通·不得卧》言：“曷知五志不伸，往往生痰聚饮，饮聚于胆，则胆寒肝热，故魂不归肝而不得卧。”脾脏虚衰则水液运化失常，肾气衰败则蒸化水液障碍，多种原因综合可使水液聚集体内，久蕴生痰，痰随气升，行至脑窍，阻塞其中，影响精微濡养之通路，或久稽化热，伤阴扰神，亦是诱发失眠的重要因素。

2 丁教授辨治失眠治疗特色

2.1 滋耗伤之阴，潜浮越之阳

此法适合于阴阳失衡诸证的治疗，包括心肾不交、肝肾阴虚等。心肾不交之失眠，可兼见心悸怔忡、神疲健忘、五心烦热，甚至口舌生疮、大便干结、小便赤涩，男性可伴发遗精等，多舌红苔少、脉细数。丁教授喜用天王补心丹化裁治疗，小便赤涩明显者，加泽泻、滑石；大便干结者，可配制大黄、枳实、白芍；口舌生疮严重者，可加石膏、黄连、牡丹皮等；男性遗精则更方为三才封髓丹，并配伍酸枣仁、茯苓、五味子等宁心安神之品。对于肝肾阴虚之失眠，常伴见盗汗、心烦、面目红赤、头目眩晕、咽干口燥，其舌多红，苔薄黄或少，脉弦细数。丁教授常以一贯煎或二至丸化裁，重在滋养肝肾之阴，并加生龙骨、生牡蛎、鳖甲等重镇安神之品，以潜下龙雷之火，使阳入于阴，阴阳和调；若肝肾亏虚兼见血虚者，可予酸枣仁汤化裁，以奏养血调肝之效。

2.2 疏肝气之郁，配化瘀之法

此法适用于肝气郁结、瘀血内阻之证的治疗，综合体现了丁教授治疗失眠疏肝理气、疏肝清热、活血化瘀的用药特点。丁教授常言，肝与失眠的关系，一在于虚证，即肝之阴血则无法制约肝阳；二在于实证，往往情志不遂、压力骤增，首先引起肝气的郁结，久不畅达又使郁而化火，两者的共同点在于火热扰神。前者症状表现及治法同上，后者则可表现为胸胁胀闷不适、嗳气，丁教授善以柴胡疏肝散化裁，并常配伍酸枣仁、茯神、远志、天冬等，疏肝安神兼顾；若肝郁化火，则可见面目赤色，头目胀痛，甚至伴见耳鸣，其舌多红，苔少，脉数，丁教授常配入栀子、龙胆草、赤芍、牡丹皮、水牛角、生龙骨等，重在清热泻火，但亦须中病即止，防止寒凉过量损及脾胃。

丁教授重视活血化瘀法的使用，主张按照病程的早晚、所配活血药物的剂量或类别，宜当由少渐多。其常用活血之品包括川芎、当归、赤芍、牡丹皮、川牛膝、蒲黄、生地榆、虎杖等，用量多在10～20 g，这些药物中入肝经者多，既体现了血瘀与肝郁的密切关联，亦凸显了丁教授辨治失眠重视肝瘀的特色，值得借鉴。

2.3 补脾肾之虚，消已成之痰

此法适合于脾肾亏虚、精不荣脑之证的治疗，同时包含了丁教授化痰的经验。脾肾亏虚，可表现为腰膝酸软、倦怠乏力、头晕眼花、饮食不化等，舌多淡，或边有齿痕，苔薄白或腻，脉细弱。丁教授主张采用四君子汤合六味地黄汤化裁，因虚者易瘀，故常加入化瘀之品，脾肾得补，精气血津液化生有源，精濡脑髓，故睡眠质量提升。合并心神不宁者，丁教授运用归脾汤治疗，健脾宁心兼顾；兼有阳虚者，可加入淡附片、桂枝、干姜、大枣等，温中阳以健脾胃；痰多者，可据证加入制半夏、陈皮、胆南星、前胡等。丁教授认为痰往往伴随脾虚而生，若见有脾虚之证，即便痰证不明显，亦可适当加入，以防微杜渐，既病防变。通病机之衍变，晓理法之精要，实为高明之举。

3 典型医案

患者，梅某，女，49岁，公司职员，2020年11月28日初诊。主诉：反复失眠3年余，再发加重3月。现病史：患者3年前无明显诱因出现夜间难以入睡，或时寐时醒，醒后复睡困难，当时未予以正规治疗，后患者工作压力较大，加之经常熬夜，身体状况不佳，遂就诊于外院，外院诊断为“焦虑抑郁状态”，给予艾司唑仑片(1 mg qn)治疗后，睡眠质量有所改善，但停药后症状一直反复，最近3个月以来，患者睡眠质量愈差，失眠频次愈高，伴有乏力、头晕、腰膝酸软，白天手足出汗，面对日常工作表现心烦易怒，刻下：体型偏瘦，头晕、乏力、少言，小便正常，舌干红，边有瘀点，少苔，脉细涩。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐；证型：肝肾阴虚夹瘀证；治法：滋补肝肾、活血化瘀，以酸枣仁汤化裁，方药：酸枣仁10 g，生龙骨 30 g，北沙参 20 g，合欢皮 20 g，茯苓 10 g，茯神 10 g，白芍 15 g，柏子仁15 g，女贞子 15 g，怀牛膝 15 g，川芎 6 g，丹参 10 g，远志 10 g。14 剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。嘱患者畅情志，适寒温，少食辛辣刺激之品，适当运动。

2020年12月12日二诊：患者自诉入睡困难较前改善，但睡眠深度仍然不足，每晚易醒两次左右，头晕、乏力、腰酸等症状较前改善，患者自觉白天身体较前轻松，舌脉较前无明显变化。处方：前方减去远志，加浮小麦20 g，酸枣仁剂量加至15 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚分服，嘱患者服方后休息一周复诊。

2020年12月26日三诊：患者自诉睡眠状态明显改善，基本恢复，每遇工作压力或烦心事时偶尔出现睡眠不佳，腰膝酸软及夜间时寐时醒频次逐渐降低，基本不再出现，且白天手足出汗症状已明显改善，舌淡红，苔薄白，脉细。方中去川芎、丹参、茯苓、生龙骨，继服5剂巩固疗效，后患者病情平稳，睡眠安稳，精神状态佳。

按：患者为中年女性，长期工作压力较大，加之熬夜过多，暗耗肝肾之阴，导致阴阳失衡，阴不敛阳，阳不入阴，表现为腰膝酸软、潮热盗汗、夜寐不安等症状。诊断为肝肾阴虚夹瘀证，以酸枣仁汤为基础方，重在养血补肝，兼加龙骨摄纳浮阳，沙参、白芍共用滋阴敛肝，远志、茯神、柏子仁增强安神之效，女贞子、牛膝补肝肾之阴，牛膝、川芎、丹参可消除瘀滞，诸药共用，滋补肝肾、活血化瘀。二诊时患者乏力、腰酸症状改善，遂去远志，患者夜间睡眠易醒，故酸枣仁用量加至15 g，加用浮小麦20 g滋阴清热。三诊时患者睡眠症状已明显改善，腰酸、乏力症状已不显，故去川芎、丹参、茯苓、生龙骨，继服5剂，以巩固疗效，后随访诸证皆除，疗效显著。

4 结语

随着社会的不断发展，失眠日益常见，极大影响了中老年人的身心健康，值得关注。丁教授致力于内分泌领域30多年，根据多年的临床经验，认为阴阳失衡是失眠发病的根本，瘀血阻滞是病机关键，并与脾肾亏虚、肝气郁结、痰浊阻滞均有一定关联。治疗上应标本同治，根据临床实际辨证，择方化裁，随证加减，在失眠病的治疗上取得了显著效果。丁教授在治疗失眠时还有一些其他经验：①中西结合：丁教授认为在治疗失眠一证上，西药的疗效亦值得肯定，并且服用方便，可适当配合西药艾司唑仑口服治疗；对于焦虑明显者，可配合舍曲林等治疗；②情志调节：失眠与肝的关系十分密切，尤其是现代社会压力大，肝郁者多，单纯依靠药物难以解决心理层面的问题，故丁教授在诊病时，常耐心疏导病人，使其了解诊治方案，增强治疗信心及配合度；③饮食调节：丁教授认为，失眠患者在饮食上要以清淡为宜，可少量佐以瘦肉类饮食，由于肥甘之品有化热之嫌，因此包括烟酒之品，皆应控制，在服药期间严格禁止；④运动调节：丁教授认为运动包括慢跑、快走、瑜伽等，是减压的重要方式，患者应选择适合自己的减压方式，开展运动是治病的重要辅助。通过药物、情志、饮食等多方面的综合调护，丁教授形成了辨治失眠的理论体系，治病每获良效，其经验值得临床借鉴。