李 重，朱前红，周建军，彭红星

(1.江西省中西医结合医院，江西 南昌330000；2.江西中医药大学第四附属医院，江西 南昌 330000；3.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061)

梅国强教授，主任医师，湖北中医药大学博士生导师，第三届国医大师，中国中医科学院学部委员，“全国中医药杰出贡献奖”获得者，全国知名伤寒学者，第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。长期从事《伤寒论》的临床、教学和科研工作，潜心研究经方，临床以六经辨证为主，活用经方、兼用时方，以辨治心血管、呼吸和消化系统疾病及妇、儿科常见病和疑难病。笔者有幸在湖北中医药大学攻读博士研究生期间跟师学习，现将梅教授从湿热论治内伤杂病验案两则介绍如下，以飨同道。

1 湿热证源流概述

1.1 湿邪

对于“湿邪”的论述，肇始于《黄帝内经》和《难经》；“湿病”的名称可追溯于《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》，湿证最早见于《景岳全书·湿证》；湿邪致病广泛，无地域之分，叶天士的《外感温热篇》云：“吾吴湿邪害人最广”，《医学传心录》曰：“有居处卑湿，或早行雾露，或冒雨，或涉水，或汗衣湿履，则湿从外感之者；或恣饮酒浆，过食生冷，则湿从内伤之者”，提出“受湿有内外之分”的观点。清代·石寿棠《医原·湿气论》云：“湿之化气，为阴中之阳，氤氲浊腻，故兼证最多，变迁最幻，愈期最缓；其见证也，面色混浊如油腻，口气浊腻不知味，或生甜水，舌苔白腻，膜原邪重则舌苔满布，浓如积粉，板贴不松，脉息模糊不清，或沉细似伏，断续不匀，神多沉困嗜睡”，认为湿邪致病，以“腻”为特征；国医大师路志正亦云：“不独南方有之，北方亦多湿论”；国医大师颜德馨谓：“雾露之气，为湿中之清，伤人皆中于上；而水之湿，为湿中之浊者，皆中于下”；国医大师伍炳彩认为：“湿邪致病范围广泛，具有广泛性、隐蔽性、迁延性、弥漫性、滞着性、秽浊性、兼挟性、迷惑性和易于伤脾九大特点，可涉及人体五脏六腑和各组织器官，疑难杂症多与湿有关”[1]。

1.2 湿热证

《黄帝内经·素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，指出了“湿”与“脾”的关系，且《黄帝内经·素问》中已有关于“湿热”的论述，如《素问·生气通天论》所谓：“湿热不攘，大筋软弱，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”，《素问·六元正纪大论》云：“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为浮肿”；《仁斋直指方论》认为：“湿而生热”，金元医家刘完素在其《素问玄机原病式·六气为病》中认为：“故诸水肿者，湿热之相兼也”；朱丹溪曰：“六气之中，湿热为病，十居八九”；薛生白的《湿热病篇》谓：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热，若湿热之证，不挟内伤，中气实者，其病必微”，此为开“湿热病”专论之先河。北京四大名医之孔伯华先生谓：“数十年来，阅历所见，病人中湿邪兼热致病者，十常八九，此非所谓温病中之湿热证，乃湿热合邪所致之其他疾病也；口中粘腻，小便黄赤，湿热即明。”国医大师梅国强教授认为之所以近10余年来湿(痰)热证者渐多，属痰湿者渐少，系民众生活水平提高而社会变革较大所致，痰湿久积不解，便是化热之渊薮[2]。湿邪甚于上者则苦辛芳香是化湿主法，少佐利小便可也；若湿甚于中则以苦辛宽中理气为主法，结合利湿之品；若湿甚于下则淡渗祛湿以利小便为主；若湿热之邪弥漫三焦者则宣上、宽中、导下，如甘露消毒丹等方不可偏废[3]。《湿热病篇》曰：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”，这是湿热证的提纲条文。梅教授临证之际十分推崇叶天士的《外感温热篇》，在临床实践的基础上拓展了叶天士《外感温热篇》“绛舌”、“白苔绛底”等舌象的代表意义及应用范围[4]。梅教授常言，不读《黄帝内经》则基础不牢，不读《伤寒论》则临床治无法度、依无准绳，《温热论》和《温病条辨》等温病学著作是指导中医临床不可或缺的重要部分，并将其中一些重要的条文如：“若白苔绛底者，湿遏热伏也，通阳不在温，而在利小便；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣；病在二经之表者，多兼少阳三焦”融会贯通，并撰写了《加减柴胡陷胸汤临证思辨录》和《加减柴胡温胆汤临证思辨录》等文章[5-6]，验之临床，屡用屡效。

2 验案二则

2.1 多汗症

裴某，男性，51岁，门诊号：F1453，2021年5月6日初诊，主诉：自汗、盗汗1年余，恶风寒，口不渴，二便正常，糖尿病服用西药治疗，舌苔白厚，舌质红绛，脉缓。病机为：湿热阻滞三焦和肺络，表阳不固，给予桂枝汤、温胆汤合清络饮治疗，具体处方如下：桂枝10 g，白芍10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，枳实20 g，石菖蒲10 g，远志10 g，郁金10 g，丝瓜络10 g，荷叶20 g，芦根15 g，滑石10 g，浮小麦50 g，麻黄根10 g，煅牡蛎30 g，泽泻10 g，黄连10 g，14剂，水煎服，每日3次，饭后服用。

2021年5月20日复诊，主诉：在他医处服用中药200余剂，症状未见改善，服用梅教授上方之后，自汗、盗汗已经停止，偶尔咽喉部不适，纳可，大便正常，小便淋漓，脉缓，舌苔白厚，舌质红绛。守上方，加土茯苓50 g，佩兰10 g，7剂，水煎服，每日3次，饭后服用。

按：《黄帝内经·素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”；《素问·水热穴论篇》载：“肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府……所谓玄府者，汗空也”；《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》曰：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑；总领五脏六腑，荣卫经络，内外左右上下之气也；三焦通，则内外左右上下皆通也；其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也”；张景岳在《类经·脏象类》中曰：“三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也”，肺为水之上源，经肺气的宣发作用，外出汗孔而为汗，经肺气的肃降作用，将清中之浊者，通调于三焦水道，经三焦的化气行水作用，浊者下输膀胱。玄府是精气血津液升降出入的门户，由上可知，肺脏(络)将玄府和三焦相连。《黄帝内经·素问·逆调论》云：“夫起居如故而息有音者，此肺之络脉逆也，络脉不得随经上下，故留经而不行，络脉之病人也微，故起居如故而息有音也”，首次提出“肺之络脉”的概念；薛生白的《湿热病篇》谓：“湿热证，咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠者，暑邪入于肺络，宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。自注：人但知暑伤肺气则肺虚，而不知暑滞肺络则肺实；葶苈引滑石，直泻肺邪则病自除”，首次提出“肺络”一词。《灵枢·玉版》曰：“胃者，水谷气血之海也。海之所行云气者，天下也。胃之所出气血者，经隧也；经隧者，五脏六腑之大络也。”可见在生理状态下，气血流注于脏腑之经隧、络脉而为之营运。梅教授在《“疫病”学习体会》一文中认为：“新冠肺炎乃病理状态，气血难以流注于肺之经隧、络脉者，乃痰热阻于其间也；前人因痰的复杂性，而提出顽痰、老痰、皮里膜外之痰、经隧之痰等概念；新冠肺炎有不咳或咳而无痰者，何知痰热阻肺？答曰：咳出之痰固然为痰；其无痰、少痰者，据临床症状、舌象和脉象，仍为痰热阻肺；痰阻何处？曰：阻于肺络或肺之经隧”；类似的湿热阻滞肺络，亦可出现多汗或者无汗。梅教授认为：表阳不固兼湿热邪阻滞三焦，证属虚实夹杂，方用桂枝汤合温胆汤，攻补兼施，提出桂枝汤之用其舌当为苔薄白质淡，而此案患者苔白略厚，当知其中有湿热阻滞，“白苔绛底者，湿遏热伏也”，所以不可，单用桂枝汤，否责会有助湿化热之弊；若单用温胆汤之类则难以兼顾表阳之虚，两方合而用之，则虚实兼顾，患者诸症得减[7]。清·吴鞠通的《温病条辨》曰：“手太阴暑温，发汗后，暑证悉减，但头微胀，目不了了，余邪不解者，清络饮主之，邪不解而入中下焦者，以中下法治之；既曰余邪，不可用重剂明矣，只以芳香轻药清肺络中余邪足矣。倘病深而入中下焦，又不可以浅药治深病也。”肺主皮毛，营卫出中焦，中焦为气血生化之源，亦为营卫生化之源；中焦生湿热，湿热乃阳明太阴同病也，热盛阳明则汗出，湿热既生，阻碍营卫运行，致营卫失调而汗出异常，湿去热清，营卫通调则汗出正常，故清化湿热以调营卫可治疗汗出异常[8]。此例患者恶风寒，桂林古本《伤寒杂病论·平脉法下》谓：“形冷恶寒者，此三焦伤也”。梅教授指出：湿热证，每有恶风寒之象，梅师亦指出：此为湿胜伤阳，是湿邪阻滞，阳气难通，实非阳气不足，切忌温阳[9]。桂枝汤内证得之，不惟调和营卫，并因之而调和气血、燮理阴阳、舒通经络，犹且肺主气属卫，故能上达清窍、外合皮毛；心主血属营，故内通于心，外及血脉，下关冲任；此机体固有之内在联系，亦本方证治广泛之渊薮[10]。故梅教授在桂枝汤合温胆汤的基础上，加入清络饮之荷叶和丝瓜络，以清肺络之实邪，既暗合经旨，又体现了中医象思维。《丹溪心法·自汗四十九》云：“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰”，可以看出除了湿、痰之外，汗证属于虚证更为多见。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，《灵枢·营卫生会》云：“营在脉中，卫在脉外”，由上可知，卫气主外周的津液，血中津液一般依赖心阳的蒸腾，固汗功能是卫气和心阳共同作用的结果，若营卫(阴阳)不和，卫气不能固守营阴，津液则外泄，常伴恶风等症状，临证观察，确实敏感体质多见，对此类汗证患者，梅教授常用桂枝汤或桂枝加龙骨牡蛎汤等单方或合方加减治疗。

2.2 胰腺癌

陈新某，男性，53岁，门诊病案号：17354。2016年6月17日初诊，不明原因消瘦，于华中科技大学同济医学院附属协和医院体检发现胰腺尾部肿块，考虑为：胰腺占位性病变，于2021年5月17日手术切除胰腺尾部及脾脏，病理诊断为：类癌；既往有糖尿病病史，使用胰岛素治疗，主诉目前症状不明显，餐后左肩部作胀，纳可，二便调顺，脉缓，舌苔白厚，舌质绛。病机为：少阳枢机不利，湿热阻滞，蕴结成毒，治以柴胡温胆汤加减，具体处方为：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，枳实25 g，金钱草30 g，海金沙15 g，玄胡15 g，郁金10 g，炒川楝10 g，片姜黄10 g，黄连10 g，吴茱萸6 g，壁虎10 g，半枝莲30 g，蛇舌草30 g，白英20 g，龙葵15 g，14剂，水煎服，饭后半小时服用，每日3次。

2016年7月8日复诊，主诉：乏力，睡眠不安，肢软，纳可，二便调顺，舌苔白而略后，舌质紫暗，脉缓。守上方加红景天20 g，黄芪30 g，14剂，水煎服，饭后半小时服用，每日3次。

2016年7月29日三诊，主诉：乏力、肢软减轻，睡眠良好，纳可，二便调顺，手术伤口处抽挈感减轻，舌苔白而略后，舌质紫暗，脉缓。守上方加石上柏20 g，14剂，水煎服，饭后半小时服用，每日3次。

2017年5月26日四诊，胰腺部分切除术后1年余，时有上腹胀痛，余无明显不适，纳可，二便正常，舌苔白厚，舌质正常，脉弦缓。

柴胡200 g，黄芩200 g，法半夏200 g，陈皮200 g，茯苓300 g，枳实300 g，金钱草300 g，海金沙200 g，玄胡300 g，郁金200 g，炒川楝200 g，片姜黄200 g，吴茱萸150 g，黄连200 g，壁虎200 g，半枝莲300 g，蛇舌草300 g，白英200 g，龙葵200 g，红景天200 g，黄芪300 g，蜈蚣20条，全蝎200 g，一剂，水泛丸。

2017年8月18日五诊，主诉：小便时有灼热感，上腹胀痛消失，纳可，大便偶尔每日2～3次，成形，舌苔白厚，舌质正常，脉缓。守5月26日方，加广木香200 g，砂仁200 g，一剂，水泛丸，每日3次，每次10 g。

2018年1月26日六诊，主诉：上腹部无明显不适，大便每日2～3行，舌苔白略厚，舌质红绛，脉缓。守上方加西洋参200 g，焦白术200 g，一剂，水泛丸，每日3次，每次10 g。

2018年7月6日七诊，主诉：上腹部时有胀痛，纳可，二便正常，既往有糖尿病病史，舌苔白厚，舌质紫暗，脉弦缓。

柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，枳实25 g，金钱草30 g，海金沙15 g，玄胡15 g，郁金10 g，炒川楝10 g，片姜黄10 g，黄连10 g，吴茱萸6 g，壁虎10 g，半枝莲30 g，蛇舌草30 g，白英10 g，龙葵15 g，红景天20 g，黄芪30 g，全蝎10 g，蜈蚣2条，广木香10 g，砂仁10 g，西洋参5 g，30剂，水煎服，饭后半小时服用，每日3次。患者主诉因挂号困难，自行按照上述处方在黄石市中医医院抓药服用。

2019年8月15日八诊，患者再次于华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心复查腹部CT提示：胰腺癌，伴肝脏继发恶性肿瘤，遂行肝脏介入治疗，后因新冠肺炎疫情期间，中断服用中药一段时间。

2021年2月4日九诊，2021年1月23日于华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心复查腹部CT提示：胰腺尾部、部分胰体和脾脏呈术后改变；肝右后叶上端异常密度灶，考虑为转移瘤治疗后改变，目前患者自觉症状不明显，既往有糖尿病病史，舌苔白厚，舌质正常，脉缓。

柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，枳实20 g，石菖蒲10 g，远志10 g，郁金10 g，黄连10 g，吴茱萸6 g，乌贼骨15 g，当归10 g，川芎10 g，壁虎10 g，半枝莲30 g，蛇舌草30 g，八月札10 g，藤梨根30 g，全蝎6 g，30剂，水煎服，饭后半小时服用，每日3次。

2021年4月8日十诊，患者诉脘腹部无明显不适，体力体质量无明显变化，纳可，睡眠尚可，舌苔白厚，舌质红，脉缓，守上方，加金钱草30 g，海金沙15 g，30剂，水煎服，饭后半小时服用，每日3次。

2021年7月1日十一诊，患者自诉症状不明显，二便调顺，体力体重正常，舌苔白厚，舌质正常，脉缓。守上方，30剂，水煎服，饭后半小时服用，每日3次。

按：梅教授从临床表现、经络和解剖视角，说明足少阳胆经与胰腺密切相关，提出了“胰腺古无名，治从少阳探归属”的观点[11-12]；其临证用方常常坚守四大原则：效不更方、效亦更方、不效守方和不效更方[13]，西医认为胰腺癌预后极差，未接受治疗的胰腺癌病人生存时间约为4个月，即使接受外科手术治疗，术后5年存活率小于10%[14]；此例患者胰腺癌服用柴胡温胆汤，略事加减，前后共达四五年之久，是“效不更方”的生动临床实践。朱丹溪在《丹溪心法》中云：“大凡治痰，用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多。”叶天士的《温热论》曰：“前云舌黄或浊，当用陷胸、泻心，须要有地之黄，若光滑者，乃无形湿热，已有中虚之象，大忌前法。”患者第二次就诊时出现乏力，实乃脾气虚之表现，故梅教授在上方基础上加用了黄芪和焦白术等健脾之品。清代名医张千里云：“湿蒸为热，初则伤阳，久则伤阴可知矣”，故梅教授在守方过程中酌情加入具有益气养阴作用的西洋参。梅教授善用全蝎配伍蜈蚣，壁虎又名天龙，咸、寒，三药共奏通络散结解毒之功[15-16]。本验案早期以祛邪为主，梅教授认为在正邪对峙之时，祛邪即是扶正。

3 结语

梅教授临证时常告诫我们，古方可以治今病，中医在临床上是可以重复的，关键在于病机相同[17]。对于内伤杂病而言，谨守病机，不拘证候，进行辨证论治，即是“异病同治，同病异治”精神实质之所在。