琚皇进，杨 柱，唐东昕，曾凡勇，张惠鹏，吴 波，耿 瑞

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550002；3.德江县民族中医院，贵州 德江 565200)

刘尚义教授为我院第二届“国医大师”，其独创理论有“引疡入瘤”[1]及“肤膜同治”[2-4]等理论，刘教授认为：“在内之膜，如在外之肤”，并提出“肤膜同位、肤药治膜”的诊疗理念[2-4]，经过多年的临床跟师学习，笔者初步总结刘教授运用地肤子-白鲜皮药对治疗肾系“膜”病的经验如下。

1 “从膜论治”肾系疾病的理论基础

“膜”，《说文解字》曰：“膜，肉閒胲膜也。”《中医大辞典》云：“膜，体内形如薄皮的组织。”刘尚义教授所认为的膜[1-4]，包括一切含空腔器官的内膜，该空腔直接或间接地与外界相通(如泌尿生殖道、消化道、呼吸道等)，与现代医学黏膜有一定的相似之处。“膜病”，它包含了现代医学描述的所有与黏膜相关的疾病[1-4]。刘教授对这类疾病的认识为：“外皮之病，望而可见，内膜之病，犹如一囊，将之翻出，犹如外皮，一目了然。”[1-4]该类疾病可结合现代内镜技术，内镜下所观，亦为肉眼观，故内之膜如外之肤，肤膜同位，肤膜同病，异病同治，即为膜病理论的核心内涵[4]。肾系“膜”病[4]即包含了所有泌尿生殖系统黏膜相关疾病，如急慢性肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎等。

2 肾系“膜”病病因病机

刘教授认为肾系膜病主要与外风、内风、湿热及肾虚有关。风邪乘袭引起营卫不和，邪客泌尿生殖系统黏膜，可发为痛痒；如素体虚弱，或大病久病耗伤营阴，或自身阴血不足，致血虚生风化燥，泌尿生殖系统黏膜失于温煦濡养，而致痛痒，干燥，黏膜色素减退等，发为肾系风性膜病。因嗜食辛热肥甘，或长期嗜酒，而致湿热内蕴，或因长期外阴不洁，湿热秽浊毒邪可侵及泌尿系黏膜，亦可因上中焦湿热之邪下注于下焦，侵及泌尿系黏膜，发为肾系湿热膜病。湿热膜病日久不愈，因湿伤阳，热伤阴，易致肾阴阳两虚，而出现肾系肾虚膜病。肾虚日久，使得外邪更容易侵入泌尿生殖系黏膜，引起肾系膜病的反复发作。内外风、湿热及肾虚在肾系膜病的整个病机转化过程中具有重要的意义。

3 肾系“膜”病常用的治法方药

3.1 肾系风性“膜”病

3.1.1 外风 治宜祛风止痒。刘老常选用羌活、防风、荆芥、白芷、蝉衣、露蜂房等药以驱风解表、调和营卫，天丁以排毒搜风；同时针对不同兼证加减，夹湿热者，加地肤子、白鲜皮以清热利湿；血热者，加牡丹皮、生地黄清热凉血；夹痰湿者，加胆南星、藿香清化痰湿，以复脾之运化，肝之疏泄。

3.1.2 内风 治宜养血润燥，疏肝清热，化瘀通络，祛风止痒。刘老常以防风、白芷、蜂房、蝉蜕等祛风通络止痒；夹阴虚者，以玉竹、石斛、女贞子、阿胶等养血润燥，若阴虚较重，以大补阴丸滋阴降火；夹血热者，加生地、牡丹皮等润燥凉血；若肝郁者，以佛手、郁金、陈皮、石决明、珍珠母等疏肝理气、平肝潜阳；若络伤瘀滞者，轻者加莪术、刘寄奴、王不留行等活血化瘀，重者以水蛭、蜈蚣等虫类药授剔经络。

3.2 肾系湿热“膜”病

湿热。治宜清热利湿止痒。刘老重用地肤子、白鲜皮、金钱草、田基黄、萆薢、六月雪等药物以清热利湿止痒，同时以荆芥、防风等药祛风升阳除湿；肾为水之下源，肺为水之上源，故以冬凌草清肺以治水之上源，使湿热之邪可从小便而出；大便不通者，予紫菀、草决明，从肺和大肠相表里入手，使邪从大便而出，充分体现了使邪有出路。

3.3 肾系肾虚“膜”病

3.3.1 肾阳虚 治宜温阳化瘀，刘老常选附子温脾肾之阳，阳虚而痰无以化，选胆南星以化老痰；阳虚无以温煦无以推动，可夹血瘀，用当归、川芎活血化瘀通络；阳虚日久可见气虚，用黄芪、党参、升麻以补气升阳。

3.3.2 肾阴虚 治宜滋阴清热，刘老常以玉竹、石斛、黄精、桑椹补益肝肾；肾阴不足常致肝阴不足，母病及子，选佛手、郁金、珍珠母、石决明疏肝解郁，平肝潜阳；元阴亏虚，易生内热，选生地黄、牡丹皮、地骨皮清热凉血；夹湿热者，以冬凌草调水之上源，地肤子、白鲜皮清膜中湿热，使邪有出路；夹瘀者，常以莪术、川芎、刘寄奴活血通络。

4 地肤子-白鲜皮药对配伍功效

地肤子[5]味苦，性寒，归肾、膀胱经，具有清热利湿、祛风止痒的功效。用于治疗淋证、湿热带下、湿疹、湿疮、风疹瘙痒等。现代药理研究地肤子有抗微生物、抗炎等作用[6]，其活性成分之一齐墩果酸具有较强的抑制革兰氏阴性菌的作用[7]，其正丁醇提取部分对白色念珠菌具有明显的抑菌活性[8]。白鲜皮[9]味苦、微辛，性寒，归肝、胆、脾、胃、肺、膀胱经，功效清热燥湿、解毒、祛风，常用于治疗湿热、湿毒、热毒证，如黄疸、淋证、湿疹、湿疮、疮痈、皮肤瘙痒等。现代药理研究[10-11]发现白鲜皮的活性成分白鲜碱可以抑制真菌生长，梣酮和黄柏酮都有抗炎作用，白鲜皮提取物有抗炎止痒、抑菌、抗变态反应、抗肿瘤等作用。地肤子配伍白鲜皮能增强祛风止痒、清热利湿之功效，二者相辅相成。刘老在临床运用该药对时常常取地肤子、白鲜皮各20 g。

5 病案举隅

5.1 肾系湿热“膜”病

患者，张某，女，40岁。2019年10月1日初诊。1周前患者无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛等症状，曾于我院门诊肾内科就诊，予查尿常规+沉渣提示：白细胞(2+)、尿蛋白(3+)、隐血(3+)，查血常规示：白细胞：18.78×109/L，中性粒细胞计数(%)：89.5%。结合患者体征及辅查结果考虑泌尿系感染所致，给予抗生素抗感染及清热解毒类中成药(具体不详)对症治疗后，患者症状较前明显好转。2天前，患者再次出现上述症状，同时伴腰痛、发热，于家中自服退热止疼等药物(具体不详)，症状未见明显缓解。遂就诊于我院，予辅查尿常规+沉渣示：白细胞(3+)、尿蛋白(2+)、隐血(2+)，亚硝酸盐(2+)，血常规示：白细胞：17.01×109/L，中性粒细胞计数(%)：86.5%，刻下症见：发热，测体温38.3 ℃，尿频、急、痛，伴双侧腰痛，感咽干、口干欲饮，纳寐差，大便调。舌红，苔黄，脉滑数。西医诊断：急性肾盂肾炎；中医诊断：肾系湿热“膜”病(热入血室夹下焦湿热证)；治法：透热解毒、清热利湿；处方：冬凌草20 g，金钱草20 g，田基黄20 g，萆薢20 g，六月雪20 g，地肤子20 g，白鲜皮20 g，滑石20 g，车前草20 g，炙甘草9 g。7剂，水煎服，1日1剂。

服上方后，患者体温逐渐恢复正常，一周后复查尿常规未见明显异常，继按原方巩固治疗，半月后再次复查尿常规未见异常，且无不适症状。

按：此患者疾病初起表现为明显的尿路刺激征，为下焦湿热所致，但因其治疗不彻底，进而导致下焦热夹毒邪入血而出现发热、腰痛等症状。结合患者目前症状及舌脉，辨病为肾系湿热“膜”病，辨证为热入血室夹下焦湿热证，治疗当紧扣热入血室“实而泻之”的治则[5]，以透热解毒、清热利湿为法，以金钱草、田基黄、萆薢、六月雪、滑石、车前草清热利湿，导热毒从小便解，刘老认为“在内之膜犹如在外之肤”，取“肤膜同治”固选用地肤子、白鲜皮清热燥湿，冬凌草清肺以治水之上源，使肺通调水道，下疏膀胱，邪从小便而出。

5.2 肾系肾虚“膜”病

患者高某，女，52 岁。2019年04月11日初诊。患者因尿频，尿急，尿痛8余年。院外长期按尿路感染治疗，病情反复，经久不愈，后于我院泌尿外科予膀胱镜检查后，诊断为“间质性膀胱炎”，给予抗感染等治疗后，病情仍未见明显好转，遂至我院就诊。刻下症见：尿频、急、痛，排尿前后下腹部疼痛明显，同时伴下腹部冷痛，得温稍减，脉沉涩，舌紫暗，苔薄白。尿液分析：隐血(+)。西医诊断：间质性膀胱炎；中医诊断：肾系肾虚“膜”病(肾阳虚夹瘀血阻络证)；治法：活血化瘀，温肾散寒。处方：莪术10 g，川芎10 g，刘寄奴10 g，附片10 g，巴戟天20 g，狗脊20 g，续断20 g，地肤子20 g，白鲜皮20 g。15剂，水煎服，1日1剂。

二诊(2019年04月26日)：下腹冷感较前稍减轻，排尿前后仍感疼痛，伴双下肢轻度凹陷性水肿，去巴戟天、狗脊、续断加车前草20 g，茯苓20 g，泽泻20 g，兼以清利水湿，使邪有去路。继服14剂。

三诊(2019年05月10日)：患者下腹部冷感较前明显减轻，腰部疼痛得以缓解，排尿后仍有轻度不适感，感下腹隐痛，恼怒时加重。故去附片、车前草、茯苓、泽泻，加入柴胡20 g，白芍15 g，枳实15 g，益母草20 g，以疏肝解郁、理气活血，继续调补至11月，患者症状逐渐缓解。

按：患者病情反复数年，久病致虚，而抗生素类药物多为寒凉药物，久服伤阳气，以致阳气亏虚，阳虚而生内寒，内寒生血则凝，久病入络，寒凝血瘀，瘀血内阻，以致寒瘀互结，不通则痛，故见下腹冷痛，舌多暗紫，脉多涩。对于阳虚血瘀型间质性膀胱炎患者，刘老认为，可借鉴外疡治法，从“膜”论治，可辨为肾系肾虚“膜”病，阳虚血瘀证，固以温肾散寒、活血化瘀为治则。取附片、巴戟天、狗脊、续断温阳散寒；莪术、川芎、刘寄奴活血祛瘀；地肤子、白鲜皮以祛膜内湿邪；寒邪以散，瘀血得除，则邪去而正安。

6 结语

肾系“膜”病对应现代医学归属于泌尿系统疾病范畴，西医治疗该类疾病常以抗菌药物为主，往往加剧我国抗菌药物耐药形势，然中医治疗该类疾病有其得天独厚的优势，不仅可以减少抗菌药物的使用，辨证用药合理时，更能完全代替抗菌类药物，治疗效果不亚于抗菌类药物。刘教授另辟蹊径“从膜论治”该类疾病，在疾病早期以祛风润燥为法、中期以祛风清热利湿为法、后期以祛风补肾滋阴为法，使邪去而正安。刘老临证常说“用药治病，亦如攻城拔寨”，其用药之精炼，九味中药即可，取其九九归一之意。