刘学军 李瑞琛

1 武汉大学医学职业技术学院，湖北省武汉市 430060； 2 武汉大学口腔医院

对于口内常见疾病牙髓病及根尖周病，根管治疗是治疗其最有效方法。根管治疗过程包括根管预备、根管消毒及根管充填。根管预备即采用机械和化学方法尽可能地清除根管系统中的感染物质。由于根管解剖形态的不规则性，管间峡区、根尖三角区等区域的感染物质无法通过机械根管预备的方式来去除。此时，需要化学方法(根管冲洗)来清除根管中的剩余感染性物质。

常用的根管冲洗剂有次氯酸钠溶液、17%EDTA、洗必泰(氯已定)、MTAD及电化学活性水等。其中17%EDTA具有去除玷污层和润滑作用，但不能溶解坏死组织；洗必泰可以完全抑制顽固性细菌——粪肠球菌，但无组织溶解性和去除玷污层能力，且影响根尖周炎的恢复[1]；MTAD具有抗菌和去除玷污层双重功效，但会显著降低牙本质的粘接强度；电活性水可以去除玷污层并溶解坏死组织，但其使用需新鲜配制且只有48h保质期。次氯酸钠首次应用是作为抗菌剂被Henry Dakin在第一次世界大战期间用于开放伤口冲洗[2]。因次氯酸钠的抑菌性、组织溶解性和润滑性，且价格低廉、容易获取，成为目前应用最为广泛的根管冲洗液之一。但次氯酸钠对根尖周组织有毒性，曾报道多例次氯酸钠意外。本文将回顾次氯酸钠的作用机制及在根管冲洗中的应用，并对次氯酸钠意外发生的临床表现、机制及治疗预防做一综述。

1 次氯酸钠的作用机制

1.1 次氯酸钠的组织溶解机制 次氯酸钠溶于水后形成氢氧化钠和次氯酸。氢氧化钠与组织细胞膜中的脂肪酸发生皂化反应，降解为脂肪酸盐和甘油，导致细胞膜裂解，从而发挥溶解组织作用。同时，氢氧化钠还可以与组织细胞中的氨基酸发生氯化反应和中和反应，产生水和盐类物质，水解氨基酸。次氯酸钠中的氯取代氨基蛋白中的氯，形成氯胺，降解氨基酸。

1.2 次氯酸钠的抑菌机制 次氯酸与细菌蛋白质的氨基酸组合产生氯胺，其干扰细胞新陈代谢并导致细菌死亡。作为一种强氧化剂，氯胺不可逆地氧化细菌中必须酶的硫氢基团，从而影响它们的新陈代谢。氢氧化钠中的氢氧根离子可作用于细菌酶从而阻止其代谢。

2 次氯酸钠在根管冲洗中的应用

2.1 次氯酸钠溶液用于根管冲洗的浓度、温度及用量 次氯酸钠溶液用于根管冲洗的常用浓度为0.5%～5.25%。Okino等[3]研究发现不同浓度的次氯酸钠溶液均可溶解牛牙髓组织，且溶解速度随浓度的增加而增加。Irala等[4]研究表明，浓度为2.5%次氯酸钠溶液较1%次氯酸钠溶液能更快地溶解牛牙髓。这表明次氯酸钠溶液浓度越高，有效氯的含量越高，组织溶解能力越强。谭青松等[5]通过研究0.5%、1.0%、2.0%及5.25%次氯酸钠溶液对根管冲洗效果发现，0.5%次氯酸钠组在根中1/3区的碎屑清除率及牙本质小管口数目明显小于1.0%、2.0%及5.25%组。说明次氯酸钠溶液的浓度越高，清理效果越好，但高浓度的次氯酸钠溶液对正常黏膜组织及根尖周组织有损坏作用[6]。Diana等[7]通过研究不同浓度、温度的次氯酸钠溶液对胶原组织的溶解性发现，20℃时5%次氯酸钠溶液的组织溶解度等同于36℃时1%次氯酸钠溶液，说明随着溶液温度的升高其溶解性也相应增强。对低浓度的次氯酸钠溶液进行预热，温度对其短期稳定性没有影响[8]。相较增加次氯酸钠溶液的浓度，升高其温度来增强次氯酸钠溶液的溶解性更为安全[9]。根管冲洗过程中冲洗液的用量和时长也影响着根管冲洗效率。研究表明浓度1.0%的次氯酸钠溶液冲洗20min与浓度5.25%的次氯酸钠溶液冲洗30s的杀菌效果相当[10]。使用低浓度的次氯酸钠冲洗液时，可以适当加大冲洗剂量及冲洗时长来达到抑菌目的。

2.2 次氯酸钠溶液冲洗的方式 在临床中次氯酸钠溶液冲洗一般是使用注射器。传统的根管冲洗针头是尖端开口，其冲洗过程中容易将针头卡在管腔内造成腔内压力过大致冲洗液溢出根尖孔。而尖端封闭侧方开口的冲洗针头在冲洗时可减少冲洗液及碎屑冲出根尖孔的概率。根管冲洗时，冲洗针头应在管腔内上下1～2mm范围的移动。体外实验研究发现冲洗液只可超过针头尖端1～3mm，且冲洗范围取决于冲洗针头的大小和冲洗速度[11]，如使用小号冲洗针头27号或30号可以增加根尖1/3的冲洗液量。有学者[12]研究冲洗液的流体动力学，液体的流体运动主要包括层流与紊流两种形式。层流有利于冲洗液渗入根管不规则区域，而紊流形式的冲洗液可以清除根管内的碎屑组织。液体的流动形式与雷诺数(Re，Reynolds number)有关，其中Re=(ρνD)/μ(ρ：液体密度，ν：液体流动速度，D：管腔直径，μ：液体黏度)。温度升高时，液体黏度降低。Re值小于2 300时，液体流动表现为层流，而Re>4 000时，则表现为紊流。因此可以通过改变冲洗液的速度、温度来调整冲洗液的冲洗作用。

由于超声的空穴、声流和热效应，被动超声冲洗也应用于根管冲洗当中。超声冲洗对根管峡部和侧支根管等解剖区域具有较好的清洁作用。有研究发现超声冲洗效率是传统冲洗效率的10倍[12]。超声锉冲洗的有效区域是距工作尖端3mm范围内[13]，故超声冲洗时应将超声锉尖端接近根尖3mm区域。在超声根管冲洗时加入次氯酸钠溶液时，因超声的热效应使次氯酸钠溶液温度升高，从而加强其抗菌性。

2.3 次氯酸钠与其他溶剂结合使用 在根管预备过程中，切割牙体组织产生局部热量，使无机物有机物变形凝固而形成玷污层。其主要包括变形胶原、牙本质小管液、微生物及产物、碎屑等。玷污层分为牙本质表面层和渗入牙本质小管的深层 。次氯酸钠溶液主要溶解玷污层中的有机成分，对无机成分无明显作用。螯合剂如EDTA能与羟基磷灰石中的钙离子形成可溶性络合物，从而溶解无机成分。据文献报道，接触EDTA的有机组织难以被次氯酸钠溶液所溶解；次氯酸钠直接接触被EDTA去除玷污层表层的牙本质后，对该区域牙本质有腐蚀作用[14]。因此，次氯酸钠与EDTA应交替使用，且更换二者时需使用超声或生理盐水来冲洗根管以去除根管内残余的前冲洗物质。柠檬酸是MTAD的成分之一，1%～10%浓度的柠檬酸可以替代EDTA来去除根管内的玷污层，但其对根管壁的腐蚀性比EDTA-NaClO结合使用更为明显。有学者提出在根管冲洗剂如次氯酸钠溶液中加入表面活性剂(Chlor-Xtra, White King等)或抗菌剂(Tetreclean等)提高其抗菌或溶解性，但该方式仍存在争议[15]。

3 次氯酸钠意外

3.1 次氯酸钠意外发生临床表现 在根管冲洗时，患者出现突发剧痛，且疼痛主要是剧烈、烧灼样或针刺样，随后颌面部局部组织快速肿胀淤斑，这就是次氯酸钠意外的典型临床表现[16]。症状轻者只发生肿胀，不出现淤斑；有淤斑者，累及范围以疏松组织如口角和眶周多见，严重者可顺至颈部，还有甚者可至胸部，形成纵隔淤斑[17]。某些次氯酸钠意外仅是根管内大量出血或渗出，口腔黏膜坏死，局部组织萎缩。如若冲洗液进入上颌窦或局部神经，会出现急性上颌窦炎症[18]或神经分布区域感觉异常麻木[19]等症状。更严重者会出现呼吸困难危及生命[20]。

3.2 次氯酸钠意外发生机制 次氯酸钠具有较强的组织溶解性和毒性。研究发现次氯酸钠在一定的浓度和接触时间下，对牙周膜韧带细胞有毒性，抑制其细胞的线粒体活性。高浓度的次氯酸钠溶液对细胞和组织有剧毒，且毒性随浓度的增加而增强。除此之外，次氯酸钠的毒性还与其高pH值和高渗性相关。通过其对组织的氧化作用，形成溶血、溃疡坏死，高渗性引起组织迅速地肿胀。Zhu等[21]通过回顾性研究次氯酸钠意外发现，瘀斑出现的位置大多沿面部静脉走行，与向根尖周组织扩散的观点相驳。提出次氯酸钠挤出根尖孔后通过松质骨内的静脉窦进入面部脉管系统，导致静脉端脉管网局部降解，薄壁血管坍塌，血管内容物释放，导致根管及皮下组织大量出血和局部瘀斑[22]。

3.3 次氯酸钠意外发生治疗及预防措施 当次氯酸钠意外发生时，医生要保持镇定，安抚患者慌张痛苦的心理。以保持患者气道通畅、缓解疼痛、控制肿胀、预防感染为原则采取对症治疗。首先局部浸润或阻滞麻醉缓解疼痛。使用大量无菌生理盐水反复冲洗患牙根管，稀释根管及周围的次氯酸钠溶液。如若出现肿胀，24h内局部冷敷来减轻水肿缓解疼痛，24h后热敷加速局部血液循环。出现脓肿时可以采用手术切排引流减压。神经受累恢复较慢，予以神经营养药物，如若有神经损伤后遗症，可对受损神经行微创外科手术改善其功能。

次氯酸钠意外最好的治疗方法是预防。首先术前评估患牙发生次氯酸钠意外的危险因素。(1)患牙的解剖因素，如根尖孔未闭合、牙根外吸收穿孔、慢性根尖炎症导致根尖封闭破坏、骨开窗、骨开裂等。上颌牙次氯酸钠意外发生率高于下颌牙。因上颌前磨牙和磨牙的颊根表面只覆盖薄的皮质骨，且与上颌窦底接近，而下颌牙周围多为密度致密的皮质骨，故上颌多发。(2)医源性因素，如牙根纵折、根管过度预备根尖孔破坏、根管侧穿等。(3)性别因素。文献调查表示，女性的次氯酸钠意外发生率高于男性。可能因女性较男性骨质薄、密度低，冲洗液受高压情况下容易穿透所致。其次是操作规范化。在仔细评估患牙的危险因素下，规范化操作，选择合适的冲洗液浓度及相应的防护措施如橡皮障隔离。必要的情况下可替换其他毒性小对组织无刺激性的冲洗液。相较传统的冲洗方法，负压根管冲洗装置如EndoVac使用更安全，但对侧支根管不能进行有效的清理。

4 总结

在根管治疗过程期间，临床医生应充分评估患牙的解剖因素和医源性因素等危险因素，在橡皮障隔离下选择适宜的NaClO溶液浓度，并与EDTA等螯合剂配合使用去除根管内玷污层，结合超声冲洗达到最佳的根管清理效果。