吴丹凤，李 希

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

根据2006 年蒙特利尔共识：胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）是指胃、十二指肠内容物反流入食管，引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现以咳嗽为主的食管外表现［1］。 GERC 为我国慢性咳嗽的最常见原因之一［2］，随着胃食管反流性疾病发病率增加，慢性咳嗽中GERC 发病率逐年上升［3］，患者通常疾病反应时间长，咳嗽缓解时间长，生活质量低下［4］。 西医治疗本病以制酸药、促胃动力药为主［5］，但长期抑酸治疗可能引起不良反应，且远期疗效欠佳，停药后又易致病情反复。 本病可伴有反酸、烧心、反流等典型的消化道症状，相当一部分的患者缺乏特征性症状，甚至仅以咳嗽作为唯一的表现，其症状隐匿性为临床诊疗增加了难度，故对GERC 的正确诊疗有着重要意义。 笔者以肺胃肠相关理论及现代研究为支撑，结合临床实践，提出胃肠气机失于通降导致肺逆作咳，久之肺、胃、肠互相影响，互为因果，致病程缠绵，治疗上宜肃肺和胃降逆并行，同时勿忘通肠气，为临床治疗GERC 提供理论依据。

1 肺胃肠相关理论

1.1 肺胃肠生理上相互配合 肺胃肠生理上相联系表现在：①肺胃相关。 据《灵枢·经脉》记载：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，肺经起于中焦，走行循胃口，肺胃在经络上相互关联，气血相互贯通。 ②肺肠相关。 阴阳属性上，肺为脏属阴，大肠为腑属阳，阳升阴降，阴长阳生，又肺与大肠为表里，关联密切。③胃肠相关。五行上，胃属土，肺合大肠皆金，“金赖土生，土多金埋；土能生金，金多土变”，故肺、胃、肠相合为用。④肺胃肠相关。 水谷代谢上，“谷入于胃， 以传与肺，五脏六腑皆以受气”，水谷由胃受纳腐熟，饮食精微经肺的宣发而敷布全身，胃气降浊于大肠，将糟粕排于体外， 从而保证了胃肠有序的虚实更作，三者对气血津液的生成和输布有着重要作用。 气机运行上，肺主一身之气，主宣发肃降，胃主受纳降浊，大肠主下行传导，可见，三者气机运动皆具有通降下行之特性，功能上相互协作，又相互影响。

1.2 肺胃肠病理上相互影响 肺病可下移胃肠，表现为肺热移肠伤津，或因肺输布津液不足，大肠失去濡润，又或因肺失肃降、腑气不通等造成腹胀、便秘等一系列胃肠道症状，是谓上窍不通则下窍不利，下窍不利则上窍为之闭塞。 寒饮食入胃可循经损肺；若胃气不能降浊，浊邪随胃气上泛，易牵动肺气上逆；若大肠传导失司，腑气不通，气机运行失常，致肺气肃降失司，不降反逆，则见肺病。 正如《黄帝内经·灵枢》所载：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争”。 综上，病理上肺胃肠相互影响，治疗上三者可互为其用。

2 肺胃肠气机失调是GERC 病机关键

目前GERC 没有统一病名和辨证分型，根据临床特点，大多归属于“胃咳、吐酸、内伤咳嗽”范畴。现代各医家对该病看法各不同，多数医家认为本病病机乃胃失和降，肺气上逆［6］。 气机失调为该病的中心环节，与肺、胃、肠气机失于通降密切相关。①与肺胃相关。 《素问·咳论》言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，五脏六腑功能失调，通过影响肺生理功能的正常发挥，气机运行失常，导致肺迫气上逆而咳。 五脏六腑虽皆可导致咳嗽，但终不离肺胃，正如陈修园所言：“《内经》虽分五脏诸咳，而所尤重者，在‘聚于胃，关于肺’六字”。咳嗽之病显于肺，胃逆而金不降，致使浊气满塞，呼吸壅碍而作咳。GERC为慢性咳嗽之一，在胃为胃失和降，上逆发为吞酸，在肺为肺失清肃，上逆作咳。 从现代研究上，胃食管反流患者将胃内容物，包括胃酸、胆汁、微生物及胃液其他成分反流至支气管及肺组织，造成了慢性损伤，通过食管-支气管间接反射等引发咳嗽，间接证明上述观点。 ②与大肠相关。 “大肠、小肠皆属于胃”，GERC 始终不离肺胃，并且与大肠密切相关。从病机上看，GERC 的基本病机为气机上逆，与大肠气机运行以降为主的特性相反。 此外，《圣济总录》言：“若便上下升降，肺胃和平，则阴阳调顺”，大肠传化糟粕是胃气降浊的体现，大肠的通导有利于顺降肺胃之气。 若大肠气机失于通降，进而影响或加重肺、胃气机运行失常，气郁而失降，上逆而咳，可见大肠与GERC 的紧密性。 从现代研究上，时晨等［7］发现肺与肠组织都源自内胚层，具有组织结构同源性，决定了肺与大肠生理及病理上相互联属；肠道菌群中具有抗感染活性的可溶性组分或具有的多种生理活性的代谢产物可通过免疫调节对肺部疾病有着重要的影响；此外，肺肠微生态菌群之间存在相互协调变化的关系，胃食管反流的患者通过微抽吸将肠道菌群带到呼吸道，破坏了呼吸道菌群稳定，加重了疾病严重程度［8］。

3 临证论治

GERC 常见于日间，部分患者睡眠时突发剧烈呛咳，多以干咳或咳少量白色黏痰为主，常因进食酸性、油腻食物、咖啡后或卧位诱发或加重咳嗽。 患者因外感、饮食劳倦及情志内伤，影响胃肠气机运行，升降失调，气逆夹杂湿、热、酸等浊邪上犯，肺失宣肃，上逆作咳，久之胃、大肠、肺气机不利，互相影响，导致病情反复难愈，故治疗当以调气为要。 针对胃气上逆，肺无降路，当以降逆为主，临证论治可灵活运用旋覆代赭汤、半夏厚朴汤、半夏泻心汤等汤方化裁，以平肺胃逆气。 逆气得平，咳嗽自止。 且现代研究证明降逆中药能有效改善患者症状，具有较好的安全性［9-11］。 气机升降失常是GERC 的中心环节，调气不是一味使用降气之品，可灵活运用理气药。 常用理气药有厚朴、陈皮、紫苏梗、枳壳、木香、砂仁。 现代药理研究表明理气药具有双向调节作用，可双向调节胃肠运动及消化道分泌，可促进病理状态下胃肠功能恢复正常消化道分泌功能［12］，部分理气药具有舒张支气管平滑肌、广谱抗菌等作用，对GERC 有良好的治疗作用［13-15］。

另外，临床诊疗应根据患者的具体情况具体分析，随症加减施治。 有研究表明经常性大便干燥难解及便秘是GERC 的危险因素之一［16］。GERC 患者常兼有大便异常的症状，或秘结，或干稀不调，或便溏等，此乃大肠气滞，腑气不通之表现。 GERC 当注重通腑气，即使大便正常，也宜少佐和降通畅之品，以宽肠调肺，可用厚朴、枳实、莱菔子等行气导滞之品，取其通腑降逆之功；若大便溏可加用炒白术、炒白芍、陈皮、青皮、防风，取痛泻要方合宽肠理气汤之意，以健脾益气兼以顺气。 此外，GERC 患者常伴咽喉不适，主要以咽干、咽痒、异物感、喜清嗓、咽痛为主［17］，咽为胃之关，喉为肺之门，因肺胃气上逆，酸水上泛，反流物刺激咽喉部黏膜所致，可加用苏梗、蝉蜕、白僵蚕、橘红、桔梗利咽。 少数患者伴有明显反流症状，乃胃气上逆之征，当以和胃降逆，以防诱发或加重大肠、肺气机不利。 见呃逆者，可加丁香柿蒂散等降逆止呃；反酸者，可加海螵蛸、煅牡蛎、海蛤壳、煅瓦楞子制酸护胃；见胸骨后灼热感，可加丹参、薤白宽胸理气化瘀。

GERC 具有发病率高、就诊率低、误诊率高、认知度低等特点，中医治疗具有独特的优势。 根据本病特点，辨治应立足于气机失调这一病机关键，调畅气机贯穿全程，着重于肺胃大肠气机通降，以调气为本，止咳为标，使肺气平、中气运、肠气顺，气机升降相宜，上下宣畅。 同时临证应不忘“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，方能取得良效。