郑 楠 指导：张喜奎

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

糖尿病肾病是指糖尿病失治或误治导致的慢性肾脏病，是最常见的一种微小血管的病变，其发病机制尚未完全阐明。 我国约20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，已经逐渐成为慢性肾脏病以及终末期肾脏病的主要原因［1］。 糖尿病肾病患者尿蛋白漏出程度与糖尿病病情进展呈正相关。 目前，西医治疗主要通过控制血糖、降低尿蛋白等来延缓病情进展，但西药选择也具有一定的局限性，且均有不同程度的毒副作用。 近年来大量研究表明：中医药在治疗糖尿病肾病方面具备得天独厚的优势，且疗效满意［2］。 张喜奎教授是全国首届中医药高等学校教学名师、第六批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师、福建中医药大学博士生导师，从事中医临床、教学及科研四十余载，临床治疗糖尿病肾病蛋白尿经验丰富。 笔者有幸从师学习，获益颇多，现将其诊治糖尿病肾病蛋白尿经验总结如下，以供借鉴。

1 病因病机

中医认为糖尿病肾病蛋白尿的产生与先天禀赋薄弱、饮食不节、情志过极、房劳过度等有关。《圣济总录》言：“消渴病久肾气受损，肾主水，肾气虚衰，小便至甜，有膏。 ”提示消渴日久，积热伤津，肾阴亏耗，固摄封藏失职，精微外泄，故尿如膏脂。《外台要诀》曰：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮溺面如猪脂，此精不禁，真元竭也。”这与糖尿病肾病逐渐进展，出现大量蛋白尿临床表现一致。 张师依据六经辨证理论，认为本病之初，病属消渴，主以少阴阴虚为本，燥热为标。 少阴肾阴亏虚，虚火妄动，扰动肾关，则见蛋白尿；消渴日久，体内燥热不解，正气耗伤，首先累及太阴，致太阴脾气亏虚，脾机不转，精微不能正常输布，加之少阴肾阴亏虚，脾肾两虚，精微下陷，精气外泄，亦发蛋白尿；病致后期，肾阴亏虚，由阴及阳，则可见少阴肾之阴阳双亏之证［3］。

同时，张师指出在本病病情变化过程中，湿热、瘀血等病理因素贯穿始终。 糖尿病肾病初期，主以少阴阴虚为主，阴虚易生内热，加之肾主水，肾阴亏虚，蒸腾气化失司，水气内停，久郁生湿生热，湿热蕴滞肾络，发为微量蛋白尿；病至中期，太阴脾气受损，水湿运化失职，湿热内生，阻碍气机，血运不畅，湿聚则瘀生，湿瘀阻滞肾络，故蛋白尿顽固难消；病至后期，脾肾皆亏，统摄无权，精微外泄，浊毒内积，痹阻络脉，肾络受损，故可见肾功能受损。

2 治则治法

2.1 六经辨治立主方 张师认为肾脏疾病的临床发病、辨证论治以及疾病传变规律，均不越六经范畴，因此，糖尿病继发肾脏病，亦可用六经辨治的方法。起病之初，尚属消渴，肾阴亏虚，下关失约，蒸腾气化失职，开阖失度，水液不能正常排除体外，故见水肿；又肾虚固涩失职，致大量水谷精微外泄，故尿常规见尿蛋白阳性。 细查其因，乃少阴阴虚，虚火内生证，治当滋养肾阴，收敛精微，方用六味地黄丸合二至丸加减。 若病情迁延，耗伤正气，而出现身困疲乏无力、咽干口燥、手足心热等症，形成少阴阴虚与太阴气虚并见之证，治当滋阴益气，方用黄芪二至丸或参芪地黄汤加减。 若病变日久，气损较著，脾气虚，失于统摄；肾虚失于封藏，精微从下焦漏泄，而见尿蛋白增多等症，形成太阴脾气与少阴肾气俱虚之证，治当健脾固肾，方用补中益气汤合金锁固精丸加减。 少阴太阴气虚日久，气损及阳，而见畏寒肢冷、四肢不温等阳虚诸症，形成少阴阴阳两虚之证，治当温阳滋肾固精，方用金匮肾气丸加减。 由于疾病迁延，或迁延不愈，或未予重视诊治，致肾阳衰败，水湿内蕴，形成少阴阳虚水泛之证，治当温阳利水，降浊化毒，方用真武汤加减［3］。 由上可见，本病治疗主方主要围绕六味地黄丸、黄芪二至丸、参芪地黄汤、补中益气汤、真武汤等补益祛邪之剂，围绕扶正祛邪的主要原则，针对脾肾亏虚的疾病本质，正所谓“正气存内，邪不可干”。张师每于临症时，加黄芪、太子参、生晒参、党参等健脾益气，加熟地黄、杜仲、巴戟天、肉苁蓉、炮附子、川续断等补肾之品，扶助正气，以祛除邪气。 糖尿病肾病病机传变虽遵循六经辨证，但传变方式多种多样，要紧紧围绕“观其脉证，知犯何逆，以法治之”的治疗准则，每于临证之时，仔细斟酌，辨证论治，法随证出。

2.2 利湿活血化瘀贯始终 糖尿病基本病机乃“阴虚内热”。 又因脾为后天之本，肾为先天之本，先后天相互滋养。 今肾阴亏耗，加之燥热内盛，壮火食气，致脾气亏虚，致脾肾两虚，五脏六腑失养，气血亏虚，气机运行受阻，水道气化失常，血于脉中运行不畅，湿热、瘀血等病理产物随之生成［4］。 张师认为：糖尿病肾病蛋白尿以脾肾亏虚为主，脾主运化，脾虚水湿不化，久而生热，湿热蕴结下焦，迫精外泄，而见蛋白尿。 糖尿病肾病之初，三焦膀胱气化功能失常，即有肾络瘀阻，瘀血内生，加之湿热互结，气机不畅，而使血行不利，则进一步加重瘀血，损伤人体正气，扰乱脾肾机能，使肾关不固，精微外泄，蛋白尿加重。 因此，湿热、瘀血是糖尿病肾病蛋白尿病情变化重要病理因素。 张师每于治疗时，在补益脾肾基础上，加用活血化瘀之品，如当归、桃仁、鸡血藤、丹参、益母草、泽兰、凌霄花等；加用清热利湿之品，如金银花、石韦、萹蓄、车前子等。

2.3 收涩精微需兼顾 糖尿病患者常见夜尿增多、泡沫尿等症状，中医认为泡沫尿的形成主要是水谷精微物质的外泄，多责之于脾肾亏虚，精关不固［5］。 脾为机体气血生化之源，主运化水湿与转运精微，摄入的水谷经过脾运化作用，从中央向四周运输、扩散至其他脏腑，即《素问·玉机真藏论》所谓“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”又少阴肾主封藏，固摄精微，脾转输的精微，赖肾以封藏。 张师认为：糖尿病肾病蛋白尿患者，脾肾皆损，加之湿热、瘀血、痰浊等有形实邪阻滞，脾机不运，精微转输失常以致外泄；肾阴亏虚，肾精微物质随尿液外泄，发为蛋白尿。 因此，张师每于治疗时，不仅重用黄芪、党参等以健脾补中，促进脾机运转，同时常配以金樱子、芡实、刺蒺藜、五味子、吴茱萸等收涩精微，以防精微外泄，损伤正气。

病例介绍

患者卢某，男，52 岁，2020 年4 月26 日初诊。主诉：糖尿病23 年，发现蛋白尿半年。 现病史：患者糖尿病23 年，目前以注射胰岛素及口服降糖药（具体药物不详）等治疗为主，自诉血糖控制不佳。半年前因无明显诱因出现双下肢肿胀，于当地医院行尿常规检查示：尿蛋白（+），经中西医治疗后，见效甚微，遂求诊于张师。 辰下：2020 年4 月15 日查尿常规提示：尿蛋白（+++），胃胀时痛，口苦，口渴，腰酸，身困，右上肢麻木，下肢见水肿，舌淡苔白，脉沉。予六味地黄丸化裁。 处方：生地黄15 g，山药12 g，山茱萸12 g，茯苓15 g，泽泻12 g，车前子12 g，黄芪20 g，葛根20 g，石斛15 g，益母草20 g，玄参20 g，白鲜皮20 g，牡蛎30 g，陈皮12 g。 14 剂，日1 剂，水煎服，早晚饭后40 min 温服。 嘱患者积极控制血糖，适当运动。

2020 年5 月10 号二诊：药后下肢水肿稍消，口苦、口干较前缓解，夜寐不安，余症皆有缓解，舌淡苔白，脉沉。 故予上方黄芪加至30 g，加炒枣仁15 g。 14 剂，煎服方法同前。

2020 年6 月21 日三诊：药后水肿已消，偶有腰酸，头晕，口渴，复查尿常规提示：尿蛋白（+），舌淡苔白，脉沉。予六味地黄丸加减。处方：生地黄12 g，山药12 g，山茱萸12 g，茯苓12 g，泽泻12 g，牡丹皮9 g，天麻12 g，钩藤12 g，黄芪30 g，葛根20 g，玄参20 g，益母草20 g，麦、谷芽各12 g，青、陈皮各12 g，凌霄花10 g。 7 剂，煎服方法同前。 药后来诊，症状皆缓，血糖控制良好，于2020 年10 月5 日复查尿常规，提示尿蛋白阴性，嘱患者坚持随诊服药，方可稳定病情，阻止疾病进展。

按语：该患者消渴日久，病情迁延，燥热不解，耗伤正气，脾虚运化无能，肾虚下关不固，致水湿内停，精微外溢，属脾肾亏虚，虚火内蕴证。 故张师治以滋肾养阴，健脾利水化湿，兼以收涩精微，投以六味地黄丸加减。 该患者消渴日久，且血糖控制不佳，故先以治肾为先，以六味地黄丸滋养肾阴。 肾之蛰藏精气的功能，必藉土封，故佐以黄芪补益脾气，促进中焦脾机运转，水精四布，肾关方固。 水湿内郁，久而化热，湿热互结，瘀血内生，故加益母草清热利水，活血化瘀。 二诊时患者水肿渐消，口苦、口干缓解，燥热渐退，仍宗前方，渐增黄芪用量，补脾气，固肾关，以防精微从小便漏出。 三诊时患者水肿已消，蛋白漏出亦较前好转，药已中的，效不更方，以健脾固肾、收涩精微以复正气，活血化瘀、清利湿热以除实邪。 张师认为本病缠绵难愈，且易复发，须坚持长期服药，方可延缓病情进展。

3 小 结

对于糖尿病肾病蛋白尿，现代医学控制蛋白尿治疗方案欠缺，主要采取对症治疗，且收效甚微，同时因个体差异，其治疗效果亦各不相同。 张师在治疗糖尿病肾病蛋白尿时，以六经辨治为核心，围绕太阴少阴脾肾两虚，湿热瘀血阻滞的关键病机，临床治疗以补肾健脾、利湿活血化瘀，兼以收涩精微等为主，取得较好效果，拓展了中医药治疗糖尿病肾病的方法。