李 榕 指导：丘余良

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

IgA 肾病（immunoglobulin A nephropathy）又称Berger 病，是免疫复合物IgA 沉积于肾小球系膜区，导致以肉眼血尿或镜下血尿为特征的原发性肾小球疾病。 丘余良主任是福建中医药大学附属人民医院主任医师、硕士生导师、福建省中西医结合学会肾病分会委员，从事中医肾病临床诊疗二十六载，擅长于中西医结合治疗慢性肾脏疾病，在IgA 肾病中西医结合诊治方面颇有心得。 对于IgA 肾病的急性发作期，丘余良主任常采用三焦辨证治疗，在治疗中屡获良效［1］，现总结如下。

1 IgA 肾病急性发作期的病因病机

1.1 中医病因 根据该病的证候特点，该病多属于中医学“风水”“肾风”“水肿”“尿血”等病的范畴。丘余良主任结合现代医学及中医理论，认为导致IgA肾病急性发作的常见病因主要包括三个方面：一是感受风寒或者风热，侵入肺卫上焦；二是饮食不洁、湿热或暑湿之邪蕴于中焦脾胃；三是湿热、湿毒下注膀胱，或瘀血蕴结下焦。

1.2 中医病机 丘余良主任认为本病多以邪实为主， 总体病机为机体因正气不足时外感风热之邪，或因饮食劳倦损伤脾、肾、肝。 风热或者湿热内扰脉络，瘀血阻滞脉络，血溢脉外，或者气虚无力统血，血随尿而出，而成“尿血”；湿热壅滞腰部，经络气机不畅，或者肾虚腰府失养，而成“腰痛”；邪实必伤正气，正虚易受邪侵，两者互为因果，而导致疾病迁延不愈，病情渐重。IgA 肾病急性发作期的中医病机主要包括三个方面。

1.2.1 上焦受邪 风邪夹热邪外袭，两邪相合，伤于肺卫上焦；或者由风寒之邪侵袭入里，郁闭于内，化热灼肺。《素问·太阴阳明论》云：“伤于风者，上先受之”。 上焦受邪，风热邪气壅结于咽喉或内舍于肺，肺失宣发，则出现鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、咽痛；邪气客于卫表，阻遏卫气宣发，可出现发热；继而热邪下传膀胱，水道不利，热结下焦，脉络损伤，血随尿出，可出现血尿、尿浊；甚至水湿泛溢于肌肤，而发为水肿。 亦可因感受风寒之邪，郁闭肺气，肺失通调，脾失传输，肾不主水，三焦气化不利，水湿泛溢于肌肤而出现尿少、水肿。

1.2.2 中焦受邪 《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。丘余良主任认为IgA 肾病患者可因为饮食不洁或饮食不节导致湿浊内生，也可由于感受暑湿之邪或风湿外袭，导致中焦脾胃损伤，运化失司，气机不通，升降受纳失常，而出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲不振、胸脘痞闷等症；当湿热邪气下迫大肠，大肠气机受阻，而出现腹痛、腹泻等不适；腰为肾府，邪入下焦，湿浊黏滞于此，有碍阴阳，壅滞经脉，阻遏气血运行，则出现腰酸腰痛；湿热内蕴，肾络受损，血不循经，溢出脉外，血与精微随溺而下，则出现尿血、尿浊、尿中泡沫增多。

1.2.3 下焦受邪 IgA 肾病患者若是摄生不慎，易导致湿毒之邪外袭，循溺道上行，先入膀胱，进而侵犯肾脏；或脾气不振，运化失司，湿热内生，下注膀胱。 湿热、湿毒恋于膀胱，可致水道不利，症见尿频，尿急，小便欲出未出；若湿热之邪损伤血络，血溢脉外，则表现为尿血、尿道灼痛等症状；若湿热郁蒸，外淫肌表，则可见发热恶寒；若湿热、湿毒之邪由膀胱循经上犯于肾，邪毒蕴结于下焦腰府经络，以致经气不畅，气血郁阻难行，不通则痛，则发为腰酸腰痛。

2 IgA 肾病急性发作期的三焦辨治

丘余良主任认为IgA 肾病反复急性发作是导致该病迁延难愈、逐步进展的主要因素。 《灵枢·营卫生会篇》云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。针对IgA 肾病急性发作期证候及病位特点，结合导致本病的病因、病机及脉证，丘余良主任治疗上主张采用三焦辨证，因证辨治。

2.1 上焦辨治 IgA 肾病急性发作期的上焦病证因其受邪特点不一，可分为感受风寒与风热而不同，亦有部分患者因感受风寒不解，入里化热。 风寒证和风热证，患者皆可见尿浊、血尿，甚则水肿。 对于风寒证者，临床常表现为恶寒重，发热轻，鼻塞，流清涕，苔薄白，脉浮紧，治以宣肺解表，利湿止血，常以麻黄连翘赤小豆汤加减；对于风热证者，以发热重，恶寒轻，咽喉灼痛，小便赤红，舌红，苔薄黄，脉浮数为特征，治以清热宣肺，凉血止血，方以翘荷汤［2］或银翘散加减；风寒之邪入里化热者，治以轻宣解郁，清热化湿，方以《温病条辨》之上焦宣痹汤［2］化裁。

2.2 中焦辨治 IgA 肾病急性发作期的中焦病证多因饮食不节或不洁，或感受湿热或暑湿之邪所致［3］。 对于饮食不节或者不洁所致者，多表现为腹痛，腹胀拒按，严重者呕腐吞酸，腹泻便溏，治以消食化滞，和胃降逆，方以保和丸或枳实导滞丸加减；湿热中阻者，可见胃脘灼痛，口气臭秽，大便秘结，苔黄厚腻，脉滑等，治以清热利湿，方以葛根芩连汤加减；暑湿之邪蕴结中焦者，治以解表祛暑，化湿和中，根据热邪与湿邪之偏重，方以六和汤或者正气散随症加减。

2.3 下焦辨治 IgA 肾病急性发作期的下焦病证多因湿毒或者湿热之邪内侵，湿热蕴结下焦，或者久病阴液受损，阴不制阳，而出现阴虚内热。 下焦湿热证患者通常表现为腰部酸痛，小便频数短赤，大便臭秽稀溏，舌红，苔黄腻，脉滑数，治以清热利湿，方以八正散合五味消毒饮加减；阴虚内热证可见头晕目眩，口燥咽干，五心烦热，骨蒸潮热，小便短少，大便干结，舌红少苔等，治以养阴清热，方以知柏地黄汤或者小蓟饮子加减。 若津液亏耗严重，加用麦门冬、天门冬；虚火上炎甚者，加用生地黄、地骨皮。

病例介绍

林某某，男，32 岁，2019 年7 月25 日就诊，大暑，主诉：尿中泡沫增多6 年，发热、腹胀、腹泻2 d。 现病史：患者6 年前因尿中泡沫增多，颜面双下肢轻度水肿而住院。 入院检查尿常规示：尿蛋白（+++）、隐血（+++），肾穿刺活检病理结果：IgA 肾病（LEE 分级：Ⅳ级）。此后长期门诊中西医结合治疗。就诊前1 月查血生化示：尿素氮14.3 mmol／L，血肌酐176 μmol／L。 2 d 前到田间劳动后出现发热（自测体温38.1 ℃），伴恶心，呕吐，汗出，腹胀，腹泻，胸闷，纳呆，神疲乏力，后体温波动于38.1～37.5 ℃。辰下见：低热37.8 ℃，乏力，腹胀纳呆，胸闷，恶心欲吐，小便黄赤，大便稀溏，舌质红，苔黄厚腻，脉濡数。 尿常规示：尿蛋白（+++）、隐血（+++）；生化检查：尿素氮19.2 mmol／L，血肌酐235 μmol／L。 中医诊断：暑湿中阻。治以：祛暑除湿，健脾和胃。方以六和汤加减，药用：砂仁6 g，半夏9 g，杏仁6 g，藿香12 g，木瓜15 g，厚朴12 g，白扁豆12 g，土茯苓30 g，苍术12 g，香薷9 g。 7 剂，水煎服，早晚餐后内服。

2019 年8 月1 日二诊：患者诉服上方2 d 后热退，腹胀、腹泻减轻，随后饮食改善，肉眼血尿消失，无特殊不适，寐安，二便调，舌淡红，苔黄稍厚，脉弦。 辅助检查：尿蛋白（+++）、隐血（+++）；生化检查：尿素氮11.3 mmol／L，血肌酐182 μmol／L。 予原方去香薷，加六月雪15 g，14 剂。 后复诊多次，患者症状改善，肾功能稳定。

按：该患者病已六载，正气渐损，加之暑月水田劳作，天暑下迫，地湿上蒸，暑湿之邪黏腻重浊，侵犯肺卫，则致卫表不和，正邪交争，故可见发热；三焦升降诸气，暑湿之邪困阻脾阳，中焦受阻，气机升降失调，故胸闷，腹胀纳呆，恶心欲吐。《杂病源流犀烛》云：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳”。暑湿困脾，脾失健运，清浊不分，故见大便稀溏；暑湿之邪困阻中焦，易郁而化热，故见小便黄赤，舌红苔黄腻，脉濡数。 患者旧病未愈，今中焦感受暑湿之邪，治当祛邪为先，兼顾正气。 林珮琴《类证治裁·暑症论治》有言：“叶香岩宗河间三焦立法，……，或外感暑邪，内伤生冷，腹痛吐利，正气散、六和汤”，故丘余良主任对于IgA 肾病中焦感受暑湿之邪者常予六和汤加减治疗。 六和汤出自 《太平惠民和剂局方》［4］卷二，该方可调和脾胃，解暑化湿。方中藿香、厚朴、苍术、茯苓芳香化浊，健脾运湿。 丘余良主任将原方之赤茯苓改为土茯苓，具有健脾祛湿、解毒降浊之功，现代医学临床研究也发现其具有降肌酐、改善肾功能作用。

1 周后复诊，患者发热已退，纳寐转佳，知其药已中的，当效不更方。 观其舌脉，表邪已去，故去香薷，加六月雪，以增清热利湿降浊之效。 经中药治疗1 个月后，患者诸症明显减轻，肾功能指标亦明显改善。

3 总 结

丘余良主任认为IgA 肾病急性发作期是导致疾病进展的重要因素，治疗IgA 肾病应遵循“急则治其标”的原则。 IgA 肾病急性发作期的病因可归于外感、饮食及湿热三个方面。 丘余良主任根据IgA肾病急性发作期的病因、病性、病位及中医证候特点，从上、中、下三焦辨证论治，获得较好疗效，值得临床推广。