李海鹏，葛运飞，田 涛，杨同忠

(曹县人民医院普通外科，山东 菏泽，274400)

男性乳腺发育症属于内分泌科常见疾病，主要是指在男性胸部可触及乳腺组织[1]。其发生与雌激素分泌增多密切相关，在症状表现方面，患者也可呈现单侧或双侧乳房存在进行性与无痛性的增生，或乳晕下可触及明显的斑块并伴有显著的疼痛症状；临床对此首先采用药物治疗，药物治疗效果不佳时考虑手术治疗[2]。临床研究发现[3]，传统乳晕切开术通常会在患者躯干留下明显的手术瘢痕，影响外形的同时更增加患者的心理负担。近年，随着微创理念及腔镜治疗技术的不断深入发展，微创手术治疗方式在乳腺外科的应用也愈加频繁[4]。对此，本研究回顾分析2015年1月至2019年12月收治的90例男性乳腺发育症患者的临床资料，对比两种术式的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年1月至2019年12月我院收治90例男性乳腺发育症患者，均行手术治疗。纳入标准：(1)符合临床诊断标准，即患者乳晕下可触及一块坚实的乳腺组织，其底端游离，且直径在2 cm以上；(2)经乳腺B超、X线检查证实；(3)患病时间≥2年，且药物治疗效果不理想；(4)患者均知晓具体治疗方案，并签署手术知情同意书。排除标准：(1)有肝、肾疾病或存在药物滥用史；(2)精神异常；(3)存在手术禁忌证，如凝血功能障碍、严重的心脑血管疾病等。根据患者具体手术方式分为对照组与研究组，每组45例，两组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 行传统乳晕切口手术。患者取仰卧位，采用全身麻醉。手术开始前经超声检查确定增生范围，并进行标记，于乳晕下方做手术切口，长度小于乳晕周长的一半，同时根据病变范围，切口沿两端水平方向延长2～3 cm。随后切开皮肤、皮下组织，分离皮瓣至标记的乳腺边缘。乳晕后方用剪刀锐性分离，取出整块乳腺肥大腺体，缝合乳晕切口，适当加压包扎，术侧放置引流管。引流量不足10 mL时即可拔除。

1.2.2 研究组 行乳腔镜腋窝入路乳房皮下腺体切除术。患者取仰卧位，采用全身麻醉。超声检查确定病灶范围，使用亚甲蓝对患侧乳房边缘进行标记，具体范围在锁骨以下、肋弓以上、胸骨旁以外、腋中线与腋前线以内。腋窝切口定位在乳腺外上象限，且经乳房第一条腋窝皮纹处做弧形切口(图1)，若患者腋窝皮纹较远或无腋窝皮纹，则选取乳腺边缘4 cm处做2.5～3 cm切口。选取500 mL生理盐水、500 mL灭菌注射用水、20 mL的2%利多卡因注射液、2 mL的0.1%肾上腺素注射液制作成溶脂液，均匀注射在乳腺皮下脂肪层及后间隙，注射完成20 min后，切开腋窝切口，用顶端圆钝吸脂器抽吸脂肪(图2)，吸脂范围超过标记范围外侧2 cm处。经单孔切口置入切口保护套，再将其与单孔装置紧密连接(图3)，建立气腔，压力维持在8 mmHg，流速设定为20 L/min，剪断乳房皮下的乳房悬韧带、纤维条索、腺体(图4)，对其周围进行游离，并切断乳房后方筋膜(图5)，完整切除患侧乳腺组织，取出切除的腺体后需与患者术前标记的范围进行对比，外观不平整者再次以电剪削薄修平调整，并反复冲洗创面，术侧放置引流管。引流量不足10 mL时即可拔除。

图1 切口选取 图2 溶脂抽吸

图3 置入单孔装置 图4 游离前间隙

图5 游离后间隙

1.3 观察指标 记录患者围手术期临床指标，包括单侧手术时间、术中失血量、拔管时间、住院总时间。术后随访6个月，参考美国国家综合癌症网络指南对患者术后6个月满意度进行评价，包括患者整体的自我满意度、手术区域皮肤满意度、双侧乳房对称性满意度、乳头感觉满意度4个方面，评分范围均为0～10分、0分表示不满意，10分表示最满意[5]。分别于术前、术后6个月参考症状自评量表(SCL-90)评价患者心理状况，该量表共包含90条细则，采用1～5分5级评分法进行评价，本研究重点评价患者的人际关系敏感、强迫症状、躯体化、抑郁、焦虑5方面心理状况，分值越高表示患者的症状越严重、心理状况越差[6]。

2 结 果

2.1 两组围手术期临床指标的比较 两组单侧手术时间、术中失血量、拔管时间、住院总时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者围手术期临床指标的比较

2.2 两组术后满意度的比较 术后6个月，研究组的患者整体自我满意度、手术区域皮肤满意度、双侧乳房对称性满意度、乳头感觉满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后满意度的比较分]

2.3 两组治疗前后心理状况的比较 两组患者治疗前心理状况评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后研究组评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后心理状况的比较分]

续表4

3 讨 论

目前认为，男性乳腺发育症的发病原因与患者体内雌激素水平升高、雄激素水平降低密切相关，根据其致病因素可分为生理性、病理性、药物性与特发性四种；据不完全统计，其发病率占所有男性乳腺疾病的90%以上，其中有九成患者3年内可实现自愈，但仍有3%～6%的患者症状会持续发展[7]。目前，临床上可分为药物保守治疗与手术治疗两种，而手术治疗多用于保守治疗无效的患者，手术方式包括旋切刀切除、开放手术切除、乳晕小切口切除及乳腔镜腋窝入路皮下腺体切除术等[8]。近年，随着腔镜技术的发展，传统开放手术已逐渐被腔镜手术所取代，腔镜手术治疗男性乳腺发育症具有切口小、术后瘢痕不明显、疼痛较轻、对周围组织损伤较小等优势，其临床治疗的安全性已得到广泛认可[9]。

本研究结果显示，两组单侧手术时间、术中失血量、拔管时间、住院总时间差异无统计学意义(P<0.05)，但研究组术后6个月的患者整体自我满意度、手术区域皮肤满意度、双侧乳房对称性满意度、乳头感觉满意度评分均高于对照组(P<0.05)，此结果与林韬等[10]的研究基本一致。由此可见，乳腔镜腋窝入路的治疗效果与传统手术基本一致，但前者更符合患者对手术区域美观的需求。究其原因发现，乳腔镜腋窝入路手术通常于腋窝隐蔽区域做0.5～1 cm小切口，利于术后瘢痕的恢复，外形更美观；而且通过先吸脂再行腺体切除的治疗方式可最大程度地减轻手术创伤，提高患者对乳房外观的满意度[11]。此外，本研究选取的患者主要为30岁左右的年轻男性，发病可对其自尊心、社交能力、精神压力产生负面影响，容易出现自卑、焦虑或抑郁等负面情绪。乳腔镜腋窝入路手术将患者皮下组织的游离范围扩大至标记外侧1 cm，通过先吸脂再行腺体切除术的方式可更加完整地切除病变腺体，从而有效预防术后复发。鉴于人体乳头、乳晕区域的皮肤较薄，采用乳腔镜腋窝入路可更好地保护该区域的血运，避免乳头内陷或坏死，从而维护术后外形美观，一定程度上利于增加患者的自信心，疏导其负面情绪[12]。本研究结果显示，术后6个月，研究组患者心理状况各方面评分均低于对照组(P<0.05)，临床应用价值更高。而笔者总结发现乳腔镜腋窝入路手术相较传统乳晕切口手术具备以下三点优势，一是方便腺体切除，因吸脂后乳房皮下增生腺体与周围组织呈疏松网状连接，更利于建立腔隙，便于腺体切除，且沿腋窝皮纹设计切口比较隐蔽，切除、取出腺体时更加方便，不会过度牵拉切口从而产生张力性瘢痕。二是减轻了对患者的损伤，人体第4肋间神经的外侧皮支是乳头乳晕的主要感觉神经，其浅支主要走行于腺体表面的筋膜脂肪层中，其深支进入腺体内部走行，用于维持乳晕皮肤感觉的完整性，采用乳腔镜腋窝入路手术可避免损伤患者乳晕处第4肋间神经分支，减少乳头乳晕的感觉改变；最后则是避免乳头乳晕塌陷，传统的手术切口一般选择在乳晕边缘，可增加因乳头乳晕血供损伤导致的乳头乳晕坏死风险，且切口愈合后还会出现乳头乳晕凹陷的情况，而采用腋窝切口则可避免凹凸不平的现象，此外，切除腺体后，如果发现周围腺体边缘脂肪较厚，形成“台阶感”，可行补充吸脂，使胸部外观更加自然；用电刀切开腋窝切口，切除周围脂肪及副乳部分腺体，可避免遮挡手术视野，从而缩短手术时间。

综上所述，对于男性乳腺发育症，乳腔镜腋窝入路与传统乳晕手术虽然具有相近的临床疗效，但前者更能满足患者对于外形美观的需求，改善患者自卑、焦虑等负面情绪，其以更加自信的状态面对今后的生活，值得临床推广。