俞德梁 刘小南 高博欣 宁鹏涛 徐蕾

食管裂孔疝是临床常见病，手术是目前食管裂孔疝治疗的主要方式[1]。食管裂孔疝手术技术规范，但不同医疗团队间围手术期管理理念不同，术后平均住院时间不同，医疗资源消耗存在差异。日间手术模式不同于传统住院手术模式[2]，通过标准化入院与出院标准、优化围手术期管理流程，提高了医疗效率，节约了医疗资源。在强调医疗资源使用效率的背景下[3]，食管裂孔疝手术是实施日间手术模式的理想病种。本研究分析影响食管裂孔疝术后24小时内出院的影响因素，并构建判断食管裂孔疝是否术后24小时内出院的预测模型，以期提高食管裂孔疝围手术期管理效率。

对象与方法

一、对象

2017年10月～2019年10月我院接受手术治疗的食管裂孔疝病人32例，其中男性21例，女性11例；平均年龄54岁(37～70岁)。纳入标准：(1)入院主诊断为食管裂孔疝；(2)接受腹腔镜食管裂孔疝修补、胃底折叠术。排除标准：术中同时接受其他手术治疗；术中大出血、气胸；有严重器官功能不全。

二、方法

1.观察指标和研究终点:收集病人人口学特征、术前实验室检查、手术相关指标及术者日间手术经历。术者日间手术经历指术者在临床工作中至少有一种术式常规按照日间手术模式开展。主要研究终点为入组病例是否在术后24小时内达到出院标准。食管裂孔疝术后出院标准包括：(1)生命体征平稳；(2)生活自理，能够自主活动；(3)进食量超过1 500 ml，无恶心、呕吐，无剧烈疼痛，无出血等严重并发症。

2.随访:术后随访采用门诊和电话方式，登记术后30天内病人并发症发生情况。术后并发症严重程度根据Clavien-Dindo分级系统的定义进行评估。

三、 统计学处理

结果

1.基线资料:32例病人中，13例(40.6%)术后24小时内出院。入组病例中9例(28.1%)术前无CT检查，6例(18.7%)无上消化道造影检查，3例(9.3%)无胃镜检查，9例(28.1%)无食管测压检查。所有病人达到出院标准后予以出院。术后30天内随访无Clavien-Dindo分级≥3级的并发症出现。

入组病例按是否术后24小时内出院分组，术后24小时内出院组术前上消化道造影确诊比例更低、术中胶体液输入量更少、手术时间更短、术中使用补片比例更高、术者有日间手术经历的比例更高、总住院时间更短，其余指标两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 32例病人临床资料

2.食管裂孔疝术后24小时内出院的影响因素:单因素分析显示，BMI、术前上消化道造影确诊、腔镜手术、术中胶体液、手术时间、术中使用补片及术者日间手术意愿等7项指标可能是预测食管裂孔疝术后24小时内出院的影响因素(P<0.1)，进一步进行多因素分析发现，术者有日间手术经历、手术时间是影响食管裂孔疝术后24小时内出院的独立危险因素。见表2。

表2 32例食管裂孔疝病人术后24小时内出院的危险因素多因素分析

3.食管裂孔疝术后24小时内出院预测模型构建及评价:基于术者日间手术经历、手术时间两项独立危险因素成功构建食管裂孔疝术后24小时内出院可能性预测模型。预测模型ROC曲线下面积AUC为0.992(95%CI：0.973～1.000)，模型最佳截值为1.408，在该截值下模型预测的敏感度为0.923(95%CI：0.640～0.998)，特异度为1.000(95%CI：0.823～1.000)，准确度为0.969(95%CI：0.838～0.999)，阳性预测率1.000(95%CI：0.735～1.000)，阴性预测率0.950(95%CI：0.751～0.999)，见图1。预测模型Hosmer-Lemeshow检验(χ2=0.000，P=1.000),显示预测概率与实际发生概率有较好的一致性。预测模型得分越高术后24小时内出院的可能性越大，各评分对应的预测发生概率，见图2。临床决策曲线显示，采用该预测模型在任何风险概率下均较不使用预测模型临床获益明显，见图3。

图1 食管裂孔疝术后24小时内出院可能性预测模型ROC曲线

图2 食管裂孔疝术后24小时内出院可能性预测模型评分与发生概率曲线

图3 食管裂孔疝术后24小时内出院可能性预测模型临床决策曲线

讨论

腹腔镜食管裂孔疝修补是目前食管裂孔疝治疗的首选术式，围手术期并发症发生率低、住院时间短[4]。该术式己形成规范，手术质量高[5]。本研究32例病人术后30天内无严重并发症。食管裂孔疝手术对胃肠道损伤小。本研究入组病例资料显示，术后住院时间在1周以内，与既往研究一致[6]。

日间手术指“病人入院、手术和出院在1个工作日中完成”的手术模式[7]。日间手术质量高、康复快、成本低。目前，对实施日间手术模式的病种一般要求符合以下原则[8]：(1)术后症状控制满意；(2)术后短期内能恢复正常进食；(3)术后疼痛、恶心、呕吐等症状得到良好的控制；(4)术后能够适度活动；(5)手术时间一般在3小时以内。食管裂孔疝手术符合上述要求。目前，在欧美国家食管裂孔疝手术己是日间手术的开展术式[9]。我国按日间手术模式开展食管裂孔疝尚处于初期阶段，平均术后住院时间4.8～8天[10]。本研究中32例病人总平均术后住院时间与前述研究一样，其中13例实现术后24小时内出院。说明在手术与麻醉技术可靠的前提下，通过优化围手术期管理，国内食管裂孔疝手术有实施日间手术模式的可能。

本研究结果显示，术者日间手术经历、手术时间是其独立危险因素，其中术者日间手术经历是最重要因素。鉴于日间手术对于手术质量高标准的要求，手术团队若有实施日间手术模式的经验，则在一定程度上能够强化团队的围手术期安全意识，有利于围手术期规范医疗行为与操作，降低因人为失误导致误差的可能[11]；另一方面，在手术质量可靠的情况下，手术团队具有实施日间手术的经验，有利于食管裂孔疝手术在日间手术模式下的顺利开展，避免因为医疗流程不畅导致的医疗失误。本研究结果显示，BMI、是否实施腔镜手术、术中是否使用补片、胃底折叠术式、麻醉时间、术中补液量等因素均不影响食管裂孔疝术后早期出院。本研究基于两项独立危险因素构建了食管裂孔疝术后24小时内出院的预测模型，模型预测准确度高，对帮助改善食管裂孔疝手术围手术期管理、节约医疗资源有一定帮助。

本研究存在一些局限。作为回顾性研究，病例由不同医生完成，存在病例选择偏倚可能性；研究样本量少，统计指标较多，且部分病例数据存在缺失，需要更大样本量进一步分析预测模型的可靠性；同时，本研究未对预测模型进行外部验证，可靠性有待进一步验证。虽然预测模型显示在术者的日间手术经历对食管裂孔疝术后24小时内能否出院影响极大，但本研究的前提是手术质量可靠、稳定，该模型对尚处于食管裂孔疝手术学习曲线的术者并不适用，也无法对手术后并发症风险进行可靠预测。

综上所述，在术者具有较好的食管裂孔疝手术经验的前提下，若术者有实施日间手术的经验与意愿以及缩短手术时间的情况下，食管裂孔疝手术病人则有极大可能性在术后24小时内出院。本研究构建的预测评分模型有望作为一种有效简便的工具，以提高食管裂孔疝围手术期管理水平，从而在确保手术质量的前提下，提高医疗效率，节约医疗资源。