黄先锋 林小祥 李剑侠

去骨瓣减压术(DC)是治疗重型颅脑损伤(STBI)的重要手段，可有效缓解顽固性颅内压增高及脑组织受压，挽救病人的生命，改善临床预后。但DC术后由于颅腔密闭性丧失，可引起颅内组织一系列病理生理改变，如继发性脑损伤、脑积水、硬膜下积液等，影响神经功能康复及远期预后[1]。因此，临床常对DC术后颅骨缺损病人实施颅骨修补术，但在时机选择方面尚无一致观点。临床多主张DC术后3～6个月实施颅骨修补术，也有研究认为在无颅内感染、脑积水情况下尽早(3个月内)施行颅骨修补术更有利于神经功能的恢复并减少颅骨缺损相关并发症，但仍缺乏系统、对比性研究，且多集中于单一的术后恢复指标的评价[2-3]。鉴于此，本研究对比分析了STBI病人DC术后早期与晚期施行颅骨修补术的效果，并从神经功能、脑血流动力学参数变化方面权衡颅骨修补术的施行时机。

对象与方法

一、对象

2018年1月～2019年12月在我院神经外科成功施行DC治疗的STBI病人124例，研究采用随机对照、双盲设计，即评估者、术者及数据统计者不清楚病人的分组情况。病人按计算机随机数字表法随机分为两组：观察组59例，对照组65例。本次研究设计符合临床试验质量管理规范指南及相关法律法规，研究方案经医院伦理委员会审核且批准通过。观察组59例病人中，男性32例，女性27例，年龄22～75岁，平均(42.85±5.43)岁；缺损部位：颞顶部29例，额颞顶部15例，额颞部11例，颞部4例；缺损面积58～140 cm2，平均(80.21±20.34)cm2；术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分5～12分，平均(7.32±1.56)分；颅骨修补距DC时间1～3个月，平均(2.12±0.33)个月。对照组65例病人中，男性38例，女性27例，年龄23～73岁，平均(41.96±5.22)岁；缺损部位：颞顶部27例，额颞顶部16例，额颞部15例，颞部7例；缺损面积55～136 cm2，平均(79.18±18.96)cm2；术前GCS评分6～12分，平均(7.49±1.62)分；颅骨修补距DC时间3～6个月，平均(4.52±0.54)个月。除颅骨修补距DC时间外，两组的性别构成、年龄、缺损面积、缺损部位及颅骨修补术前GCS评分，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)因STBI接受单侧去骨瓣减压术，且术后经检查确认颅骨缺损(缺损直径>3 cm)符合颅骨修复指征[4]；(2)单侧颅骨缺损；(3)DC术后立位时骨窗塌陷情况良好；(4)年龄18～75岁；(5)一般情况良好，生命体征平稳；(6)病人本人及其家属同意接受钛网颅骨缺损修补及CT灌注成像(CTP)检查，并签署书面知情同意书。

排除标准：(1)合并颅内动脉瘤、动静脉畸形、脑脓肿等干扰脑血流灌注的颅内病变；(2)合并难以控制性糖尿病、高血压；(3)合并颅底骨折、颅骨凹陷骨折；(4)头皮菲薄、DC术后切口愈合不良、手术部位局部感染；(5)术前CT检查提示合并脑积水、脑肿胀、大面积脑软化灶、颅内感染、明显脑组织膨出；(6)首次术后发生脑梗塞；(7)合并严重心、肝、肺、肾等脏器功能不全或原发病；(8)合并血液系统疾病或凝血功能障碍。

二、方法

1.手术方法：观察组在DC术后1～3个月内施行颅骨修补术，对照组于DC术后3～6个月内施行颅骨修补术，两组颅骨修补术式一致，均由同一团队完成手术，均采用三维钛网作为颅骨修补材料。颅骨修补术前1周内进行头颅CT三维重建，设计数字化三维钛网，术前3天予丙戊酸钠缓释片口服以预防癫痫，并完善各项术前检查及准备工作。气管插管全身麻醉，病人取仰卧位，沿原手术切口分离头皮与脑组织，如原切口不规则或具有明显皮瓣下沉影响钛网置入，则可在确保皮瓣血供的基础上进行皮瓣设计和修整。锐性分离皮瓣并注意避免过度牵拉及电凝，剥离皮缘至超过骨窗0.5～1.5 cm左右，将术前设计并塑形好的三维钛网置于骨窗上并贴近骨缘，根据骨窗大小选择适宜数量的钛螺钉固定钛网确保其边缘无卷翘，采用1号线悬吊硬脑膜至三维钛网外。精确止血，确认无出血点后，于钛网下留置负压引流管，逐层缝合头皮。术后抗感染治疗5天，视引流情况拔除引流管(24小时引流量<10 ml)。

2.观察指标：(1)分别于术前3～4天及术后14天，采用彩色经颅多普勒系统(TCD)检测两组病人健侧与患侧大脑中动脉(MCA)的平均血流速度(Vm)；采用飞利浦256排CT机进行CTP检查。静脉注射造影剂(碘普罗胺370 mg/ml)40 ml，注射速率为5 ml/s。开展全脑灌注扫描，扫描层面共23个，层厚5 mm，注射后延迟3 s扫描，扫描时间50 s，管电压80 kV，管电流100 mA。扫描数据传送至飞利浦工作站，定义输入动脉与输出静脉，并移除大血管以及远离骨性结构，避免其对数据的干扰。采集患侧大脑皮质、基底节区以及丘脑作为感兴趣区(ROI)，根据ROI时间-密度曲线，由系统自动生成局部脑血流流量(CBF)、脑血流容量(CBV)、对比剂峰值时间(TTP)与对比剂通过时间(MMT)等参数及对应灌注图像。以最大基底节层面作为中心，以此为ROI选定范围区域，尽量扩大ROI面积以消除局部血管对灌注采纳数的干扰，利用手动平滑的弧形图进行范围标记。(2)分别于术前3～4天及术后3个月，采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评价神经功能，采用Barthel指数(BI)评价日常生活活动能力。(3)术后3个月，采用格拉斯哥预后量表(GOS)评价临床预后。统计随访期间并发症发生情况，如感染、继发性癫痫等。

三、统计学分析

结果

1.两组手术前后MCA的Vm比较见表1。术前两组健侧及患侧MCA的Vm，比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后14天，两组均较术前显著升高(P<0.05)，观察组患侧MCA的Vm显著高于对照组(P<0.05)，但两组健侧MCA的Vm比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术前后MCA的Vm比较

2.两组手术前后脑血流动力学参数变化见表2、3。两组术前大脑皮层、基底节区及丘脑的CVF、CBV、MTT及TTP比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后14天，两组各区CVF、CBV均显著升高(P<0.05)，且观察组大脑皮层、基底节区CVF、CBV均显著高于对照组(P<0.05)，但两组丘脑的CVF、CBV比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组各区MTT、TTP均较术前显著降低(P<0.05)，且观察组大脑皮层、基底节区TTP显著低于对照组，但丘脑TTP及各区MTT比较差异无统计学意义(P>0.05)。各参数变化差值计算显示，观察组大脑皮层、基底节区及丘脑的CBF，大脑皮层及基底节区的CBV、TTP改变差值均显著高于对照组，其余指标差异无统计学意义(P<0.05)。

表2 两组手术前后脑血流动力学参数变化

3.两组手术前后NIHSS评分和BI比较见表4。两组术前NIHSS及BI比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组NIHSS评分均显著降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)；两组BI均显著升高，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。

4.两组临床预后比较见表5。术后3个月，两组均无死亡病例，观察组的预后良好率及GOS均分均显著高于对照组(P<0.05)。

表3 两组手术前后患侧脑血流动力学参数改变差值比较

表4 两组手术前后NIHSS评分和BI比较

表5 两组临床预后比较

5.两组术后并发症比较：观察组2例感染，1例继发性癫痫，3例脑积水，并发症发生率为8.47%；对照组3例感染，2例继发性癫痫，1例脑积水，1例硬膜外血肿，并发症发生率为10.77%。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

讨论

STBI由于颅内高压可导致环形池改变，随着病情进展可引起颅内高压失代偿，DC可扩大颅腔容积、有效控制颅内高压，是挽救STBI病人生命的重要手段，但可引起不同程度的颅骨缺损[5]。颅骨缺损不仅导致美观性下降，且将增加继发性脑损伤、脑脊液循环及脑灌注紊乱，甚至诱发癫痫、认知功能障碍等[6]。因此，STBI病人DC术后除对症治疗外，适时颅骨修补非常重要。

关于STBI病人DC术后颅骨修补时机的选择及对神经生理的影响，目前仍存诸多争议。既往处理方式是在DC术后3～6个月施行颅骨修补术，此时病人的硬脑膜以及组织创面已经基本修复，如合并颅内感染需进一步延长颅骨修补时间[7]。脑出血或STBI 1～3个月是神经功能恢复的最佳时期已获得普遍认同，故有学者认为DC术后颅骨缺损时间越长，越不利于神经功能的康复，过晚修补颅骨缺损可能错失最佳恢复时机，导致不可逆性神经损伤[8]。长期颅骨缺损可能出现缺损部位头皮与假膜粘连，在颅骨修补术中分离困难而增加手术难度及术后疼痛度，甚至可能导致局部头皮张力较大，影视术后切口愈合[9]。由于STBI后脑水肿多于伤后24小时发生，7天左右达峰，约2～3周即可消退，故在伤后1～3个月内施行颅骨修补术是可行的，且可避免脑组织再次膨出，降低颅内出血、积液等发生率[10]。本研究对一般情况良好、颅内水肿消退、无颅内感染及手术原切口愈合良好者，于DC术后1～3个月内施行颅骨修补术，结果显示，术后3个月时NIHSS评分均得以明显下降，BI均得以明显升高，且较对照组常规DC术后3～6个月施行颅骨修补的改善效果更为明显(P<0.05)。颅骨修补术后3个月，观察组的GOS均分达(4.05±0.45)分，明显高于对照组的(3.57±0.41)分，预后良好率亦较对照组明显提高(P<0.05)，提示在掌握手术指征的情况下，早期施行颅骨修补术更有利于改善病人的神经功能及生活活动能力，改善临床预后。De等[11]研究亦表明，3个月内的早期颅骨修补术更有利于运动功能的改善。本研究中，两组的脑积水、感染、癫痫等发生率差异并不显著，这与林晓宁等[12]报道基本相符。Zheng等[13]Meta分析显示，伤后3个月内施行颅骨修补术难度更低，手术时间更短，且硬膜下积液发生风险将明显降低。甚至有研究报道于DC术后15～30天内施行颅骨修补术，结果显示癫痫、感染发生率明显降低，但脑积水发生率有所升高[14]。

业已证实，颅骨缺损修补术后病人的神经功能可获得不同程度的改善，但其机制并不明确，众多研究中患侧脑组织血流灌注改善是当前研究的热点[15]。郭瑞中等[16]采用TCD监测显示，颅骨修补术后颈内动脉颅外段以及MCA的Vm均较术前明显改善，且早期颅骨修补体现出明显优势；郑锐哲等[17]应用CTP监测显示，颅骨修补有利于促进颅骨缺损病人神经功能的恢复，且其机制可能与颅骨修补后缺损侧脑血流灌注改善有关。本研究于颅骨修补术后3个月采用TCD监测显示，两组术后健侧与患侧MCA的Vm值均获得明显提高，虽两组间健侧MCA的Vm差异不显著，但观察组患侧MCA的Vm值较对照组有明显提高(P<0.05)。与此同时，两组患侧大脑皮层、基底节区、丘脑的CBF、CBV均有不同程度的升高，观察组在大脑皮层、基底节区CBF、CBV升高差值方面较对照组具有明显优势，且丘脑CBF升高亦较对照组更为显著(P<0.05)。说明早期颅骨修补或更有利于改善病人的脑血流动力学状态，但可能对深部的丘脑影响有限，还有待进一步观察。本研究还显示，两组各区MTT、TTP均较术前显著降低(P<0.05)，组间大脑皮层及基底节区的TTP降低值差异显著(P<0.05)，推测与颅骨修补术后病人的颅腔结构完整性得以修复，脑血流量及血流速度升高，则TTP缩短，且这种变化在早期颅骨修复中更为明显。但两组各区的MTT降低值差异并不显著(P>0.05)，或与机体自我平衡机制的调整有关，但仍需进一步研究。

综上所述， STBI病人DC术后施行颅骨修补术有助于改善临床预后及脑血流动力学状态，尽管颅骨修补术的最佳时机目前仍无定论，但基本上可以确定在无颅内感染、脑水肿消退等基础状况良好的前提下，于DC术后1～3个月内修补是安全可行的，且较常规3～6个月修补更有利于改善脑部血流动力学状态，促进神经功能恢复及生活活动能力的提高，且不增加并发症的发生风险。