任丽颖 刘海超 郭 旗

单县中心医院（山东菏泽 274300）

高IgE综合征（hyper-IgE syndrome，HIES），又称Job’s综合征，是一种临床罕见的原发性免疫缺陷性疾病，主要表现为血浆IgE 水平增高以及反复出现湿疹、皮肤脓肿和肺部感染，还可累及其他系统，包括骨骼、结缔组织、心血管等，发病率低于0.1/万[1-2]。根据遗传方式的不同HIES 分为常染色体显性遗传（autosomal dominant，AD）HIES和常染色体隐性遗传（autosomal recessive，AR）HIES[3]。目前研究发现，导致HIES的主要致病基因有TYK2、STAT3以及DOCK8等，其中DOCK8变异是导致AR-HIES的常见病因[4]。本文结合2例DOCK8基因变异导致的AR-HIES患儿的临床资料，探讨其临床及基因变异特征。

1 临床资料

例1，女，5岁2个月，因反复咳嗽1个月，发热5天，皮疹3天就诊。患儿4个月前因咳嗽在外院就诊，诊断为“支气管肺炎、特应性皮炎”。患儿1 岁开始全身皮疹，治疗后症状可缓解，但症状反复。患儿两岁起每年均有2～4 次呼吸系统感染，在当地住院治疗，症状缓解周期长。入院体格检查：体温37.8 ℃，脉搏104次/min，呼吸29次/min，神志清，精神可，咽充血，双侧扁桃体轻度肿大；双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音；腹部及神经系统检查未见异常；躯干及四肢散在分布皮疹伴结痂。实验室检查：血常规示白细胞（WBC）12.54×109/L，嗜酸性粒细胞（EOS）0.95×109/L；血IgG 11.5g/L，IgM 0.18g/L，IgA 0.94 g/L；流式细胞术检测CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞以及CD19+B淋巴细胞比例及绝对值未见明显异常。血清总IgE 水平>1.1×106U/L。胸片示双肺纹理增强，心电图等检查未见明显异常。根据HIES诊断评分系统[5]，患者HIES评分27分，患儿父母体健，无相关疾病家族史。

例2，男，4 岁8 个月，因持续发热5 天，头面部及四肢散在脓疱就诊。患儿出生3 个月开始反复皮疹，四肢偶发脓疱，持续时间较长；外院诊断为特应性皮炎，症状一直反复。1岁以后反复支气管肺炎，每年3、4 次；反复鼻窦炎，每次治疗后缓解，约半个月至1 个月左右再次复发。入院体格检查：体温38 ℃，神智清醒，双侧扁桃体肿大，双侧呼吸音粗，心脏各听诊区未闻及杂音，腹部触诊未见异常。神经系统查体阴性。实验室检查：血常规示WBC 13.6×109/L，CRP 76 mg/L；IgG 8.6g/L，IgM 0.09g/L，IgA 1.35 g/L；CD 3+、CD 4+、CD 8+T 淋巴细胞以及CD 19+B 淋巴细胞比例及绝对值未见明显异常。EOS0.82×109/L，血清总IgE9.8×105U/L。鼻窦CT提示鼻窦炎。HIES评分32分。患者父母体健，无相关疾病家族史。

2例患儿疑似高IgE综合征，为进一步明确诊断，经医院医学伦理委员会审批以及患者家属的知情同意，采集患儿及家属的外周静脉血各2 mL，利用全血基因组DNA 提取试剂盒提取基因组DNA，并测定浓度，委托第三方公司进行高通量测序，疑似致病突变利用Sanger测序验证。

结果发现，例1的DOCK8基因存在IVS2+1G>A以及c.1729 G>A 复合杂合变异（图1）；其中IVS 2+1 G>A 变异来源于患儿母亲，根据ACMG 指南为致病性变异；c.1729 G>A 变异来源于患者父亲，使DOCK 8编码的蛋白第577 位氨基酸由丙氨酸变为苏氨酸（p.A 577 T），根据ACMG 指南为可能致病变异。例2 的DOCK 8基因存在c.2248 G>A 以及c.1685 T>G 复合杂合变异（图1），分别源自患儿父母；其中c.2248 G>A 变异使750 位氨基酸由谷氨酸突变为赖氨酸（p.E750K），根据ACMG指南为可能致病变异；c.1685T>G变异使562位氨基酸由亮氨酸突变为精氨酸（p.L562R），根据ACMG指南为可能致病 变异。

图1 两例患儿DOCK 基因突变Sanger 测序图

2例患儿检测到的4 种变异在dbSNP 数据库、千人基因组数据库中未见收录，且文献未见报道。其中IVS2+1G>A为经典剪接位点变异，推测其影响RNA的加工成熟；另外3 个为错义变异，不同物种之间氨基酸序列保守性分析发现3 个位点均保守，推测可能影响DOCK8基因编码蛋白的结构或功能。

取患儿新鲜静脉血2 mL，利用试剂盒提取总RNA，经过反转录得到cDNA，利用DOCK8基因特异性生物引物进行相对定量分析，GAPDH为内参基因。结果显示，相对于正常对照儿童，例1的DOCK8基因表达量显著降低，而例2未见明显变化（图2），推测错义变异未影响DOCK 8基因转录，而例1 剪接位点变异可能影响基因加工成熟以及转录本的稳定。

图2 患儿及同龄儿童静脉血中DOCK8 基因mRNA 水平

2 讨论

HIES可分为两种类型：I型HIES为经典型（ADHIES），除累及免疫系统外，还累及骨骼、牙齿、口腔黏膜等多个系统；新生儿时期就开始出现顽固的湿疹样皮炎和皮肤脓疱以及在婴儿期或幼儿期开始出现反复的细菌或真菌感染。目前研究发现STAT3基因变异是导致AD-HIES 的主要原因[6-7]。II型HIES（ARHIES）的主要临床表现是反复严重的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌或嗜血杆菌肺部感染以及显著增高的EOS 数量及血清IgE 水平；一般仅累及免疫系统，且有研究发现DOCK 8以及TYK 2基因异常是导致ARHIES的病因[8]。

DOCK8基因位于9号染色体9q24.3区域，编码非典型鸟嘌呤核苷酸交换因子DOCK180相关因子家族成员之一，在多个系统中表达，在调节细胞生长、迁移和黏附方面发挥重要作用[9]。DOCK 180 家族蛋白结构域又称为DHR 结合域或CZH 结合域，其主要功能为DOCK180家族成员与RAC和CDC42等家族结合形成复杂结构移除GDP，进而促进GTP 集合Rho-GTP 酶并使之激活[10]。2008 年首次发现DOCK 8变异，截止到目前已有报道几十种变异，以大片段缺失 为主[6]。

根据HIES 患者的IgE 水平、肺炎次数、呼吸系统感染的次数及严重程度制定的HIES 诊断评分系统（NIH-HIES），得分≥40者，基本可以明确HIES诊断；得分在20～40 者，建议继续随访观察；得分<20者可排除HIES[5]。本组2例根据NIH-HIES 评分系统，得分均在20～40 之间，疑似HIES。WES 检测发现2例患儿均存在DOCK 8复合杂合变异。例1 存在IVS 2+1 G>A 以及c.1729 G>A 变异，且实时荧光定量PCR显示外周血中DOCK8基因表达水平低于正常对照儿童，推测剪接位点变异可能影响RNA的成熟和稳定，导致异常的RNA迅速降解。例2存在c.2248G>A和c.1685T>G错义变异，该变异未影响DOCK8基因表达。生物信息学分析发现三个错义变异在不同的物种之间保守，说明变异可能对维持蛋白正常功能发挥重要作用。

DOCK8基因异常所致的AR-HIES通常在婴儿期或儿童期出现皮疹和复发性肺部感染，DOCK 8缺乏的患者长期预后比AD-HIES 差，临床随访发现只有50%的患者可存活至20岁以上[11]。DOCK8通过促进STAT 3 磷酸化可调节Th 17 的分化，导致DOCK 8相关HIES患者出现严重的炎症反应，表现为HLA-DR、CD96标志物以及炎性细胞因子升高[12]。此外有研究发现DOCK 8基因异常可与系统性红斑狼疮相关，部分可出现严重的主动脉瘤样扩张；AR-HIES 死亡的主要原因是感染和后期的恶性肿瘤[12]。HIES 的临床治疗主要依赖于积极的抗感染和良好的皮肤处理；临床已经证实复方新诺明和氟康唑等预防性抗菌药物的使用是有效的，而免疫球蛋白的替代治疗可明显改善患者细菌感染频率[13]。随着造血干细胞移植的广泛应用，被认为是唯一治疗DOCK 8基因变异的有效 手段[14]。