邓海梅 闵 丽 吴谨志 董湘玉

兰州大学第二医院（甘肃兰州 730000）

川崎病（Kawasaki disease，KD）是以全身血管炎为主要病变的急性自限性疾病，其病因及发病机制尚不完全明确。尽管近年治疗方法提升使KD 病死率降低，但目前KD 仍然是儿童获得性心脏病的首要 病因[14]。急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种常见且严重的、可致全身多器官功能障碍的疾病。低T3综合征（low T3 syndrom，LT3S）是一种非甲状腺疾病情况下，下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱，引起血清游离三碘甲状原氨酸（FT3）降低,和/或三碘甲状腺原氨酸（T3）降低，游离甲状腺素（FT4）和甲状腺素（T4）正常或偏低，而促甲状腺激素（TSH）正常，临床无甲状腺功能减退表现的一组综合征。KD合并AP发病迅猛，病死率较高，相关病例报道少，易延误诊治。现回顾分析兰州大学第二医院收治的1例KD合并AP和LT3S患儿的临床资料，并结合相关文献进行总结。

1 临床资料

患儿，女，4 岁，因发热3 天，腹痛1 天，皮疹半天入院。患儿于入院前3 天出现发热，热峰39.7 ℃，服退热药体温不能降至正常，每日热峰值4～5 次，无抽搐，无皮疹，无咳嗽。入院前1 天患儿出现腹痛，表现为脐周持续性疼痛，无恶心呕吐，无便血及黑便。于入院前半天，患儿双下肢出现皮疹，平皮面，压之不褪色，无瘙痒。患儿足月顺产，生长发育无异常，无家族史，父母非近亲结婚。入院体格检查：体温36.7 ℃，心率141次/min，呼吸35次/min，血压67/31mmHg，嗜睡，全身水肿，双下肢可见红色皮疹，平皮面；颈部、腋窝及腹股沟可触及肿大淋巴结，活动度好；眼睑水肿，球结膜水肿，口唇干燥，咽充血，舌乳头突起；双肺呼吸音粗，双肺底闻及湿性啰音；心、腹无异常。实验室检查：入院当天白细胞（WBC）5.6×109/L，C反应蛋白（CRP）282.67 mg/L，降钙素原（PCT）68.41 ng/mL，白介素6（IL-6）>5000 pg/mL，血红蛋白（Hb）71 g/L，T30.05 nmol/L，T49.7 mmol/L，FT31.43 pmol/L，FT45.09 pmol/L，TSH 0.751 μIU/mL，余垂体激素水平无异常；淀粉酶341 IU/L，丙氨酸氨基转移酶145 U/L，天冬氨酸氨基转移酶279 U/L。入院当天心脏彩超示左冠状动脉主干增宽，内径3.28 mm，Z值3.12；左冠状动脉前降支略宽，Z值无异常；右冠状动脉无异常；全心轻度增大，肺动脉内径略增宽，左室收缩功能正常偏低。腹部彩超示胆囊壁水肿、增厚。头颅磁共振成像（MRI）及甲状腺彩超无异常。

结合患儿病史、症状、体征及检查结果考虑存在LT3S。患儿入院后3天均有发热，符合KD诊断标准[2]，且患儿入院时有休克的临床表现，故诊断KD休克综合征；给予静注滴注丙种球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）2 g/kg、阿司匹林30 mg/(kg·d)、抗休克等治疗。入院第2天患儿腹痛加剧，拒按压；腹部彩超示胰腺体积增大，符合AP诊断标准[3]。在KD治疗基础上给予亚胺培南司他丁、乌司他丁及生长抑素、维持内环境平衡、禁食、禁水等对症治疗，复查患儿淀粉酶较前逐渐降低，腹痛逐渐缓解。患儿于入院第4天热退，次日又发热，考虑存在IVIG抵抗再次给予IVIG 2 g/kg、甲基泼尼松龙2 mg/(kg·d)滴注，2天后热退，激素逐渐减停。入院第8天，心脏彩超示左侧冠状动脉主干及左前降支冠状动脉瘤，少量心包积液。入院第9天患儿再次诉腹痛，复查血常规WBC 12.7×109/L，中性粒细胞0.87，CRP 69.5 mg/L，复查淀粉酶228 IU/L。住院第10天腹部MRI示胰腺尾部明显肿大，不排外胰腺炎（图1）。儿外科会诊并行鼻空肠营养管置入术，术后给予鼻饲管管饲，患儿未出现腹胀及腹痛，复查血淀粉酶203 IU/L。此后患儿腹痛逐渐缓解，住院第14天起患儿未再诉腹痛，住院18天复查腹部彩超正常。住院第20天复查T30.6 nmol/L，T440.2 mmol/L，FT32.59 pmol/L，FT49.77 pmol/L，TSH 1.729 μIU/mL；心脏彩超示左冠状动脉主干增宽，内径3.11 mm，Z值2.97。住院21天患儿带鼻空肠管出院。出院14天复查淀粉酶56 IU/L，T31.55 nmol/L，T470.35 mmol/ L，FT35.09 pmol/L，FT416.18 pmol/L，TSH 0.766 μIU/ mL。出院后第14、25 天复查心脏彩超及腹部彩超均无异常。出院后3 个月拔除鼻空肠管。半年后随访患儿腹部彩超、心脏彩超均无异常，无相关后 遗症。

图1 患儿腹部MRI 表现

2 讨论

KD合并LT3S目前未见文献报道。KD合并AP的病例也比较少，中文文献报告2篇[4-5]，外文文献报道7例[6-12]，但大量病理检查结果证实KD并发胰腺血管的损害[13]。KD并发AP的机制尚不明确，可能与冠状动脉的血管炎症机制相同[8]。此外，糖皮质激素也可能是KD并发AP的原因之一。曾有报告1例KD患儿给予大剂量IVIG、阿司匹林、泼尼松龙3天后仍发热并出现脑炎的表现，给予第2次IVIG，第11天患儿淀粉酶升高且腹部CT提示胰腺弥漫性肿大，于病程第22天患儿淀粉酶恢复正常[7]。本例患儿在给予糖皮质激素之前已经合并胰腺炎，但激素治疗后胰酶升高且腹痛加剧，故考虑是KD并发AP且糖皮质激素有可能加重AP。KD合并LT3S的机制可能从以下几方面解释：①人体发生严重应激时，甲状腺5-脱碘酶活性降低，T4转变成T3减少；②当人体处于严重感染状态时，机体由于各种原因处于一种负氮平衡状态，人体内总蛋白、白蛋白等各种功能蛋白水平大部分低于正常值，甲状腺结合蛋白、甲状腺运载蛋白也可能低于正常值，从而进一步影响机体内甲状腺素的水平；③KD及AP导致人体内大量炎症递质如IL-6、肿瘤坏死因子等炎症递质生成、释放增加，导致血清促甲状腺素释放激素、TSH、血清甲状腺球蛋白、T3、甲状腺素结合球蛋白的合成减少，最终导致T3、T4血清水平下降。另一方面LT3S又进一步损害KD患儿心脏功能，常提示预后不良[14]。近年临床研究表明FT3减少与冠状动脉疾病严重程度之间存在较强的关联性[15]。

在诊断方面，KD合并LT3S的诊断除了个别情况容易误诊为甲状腺功能减退症以外，诊断基本明确。KD并发AP的早期诊断比较困难，原因是：①AP可以出现在KD病程的任何阶段，检索文献中的9例加本例患儿中 3例先出现AP表现，在治疗AP过程中确诊KD，5例同时具有AP及KD表现，2例在KD治疗后出现AP表现。②患儿年龄小，对疾病的反应差；③淀粉酶在诊断KD合并AP中的特异度有所降低，可能因为KD患儿口腔内干燥的内环境，有可能使唾液腺分泌增加，使血液中淀粉酶升高[5]。有研究通过对12例KD并发血淀粉酶升高患儿的同工酶分析后，只有1例诊断为AP[13]。当然在临床工作中也有不少淀粉酶正常的AP患者。因此在KD患儿诊治过程中，若出现腹痛、呕吐等表现时要警惕并发AP，同时以发热、腹痛就诊的AP患儿在诊治过程中除了密切关注患儿临床症状变化外，需多次行超声心动图以排除KD。

在治疗方面，IVIG阿司匹林是KD的标准治疗，但仍有3%～4% 的KD患儿出现冠状动脉病变（CAL），且IVIG抵抗者出现CAL的风险更高[16]。AP治疗强调在保守支持治疗基础上，肠内营养优于肠外营养，有条件的可以放置鼻空肠营养管，以保证患儿所需的营养素并减少感染的发生。英夫利昔单抗可以减少AP相关并发症及降低AP的病理损伤严重程度及病死率[17]。有报道1例IVIG抵抗KD合并AP患儿用英夫利昔单抗治疗后好转，尤其是AP症状和体征在首次使用英夫利昔单抗后消失[11]。在KD标准治疗方案中，早期加用糖皮质激素抗炎治疗可降低CAL发生，有效降低 IVIG抵抗的发生[18-19]。但糖皮质激素在AP中的应用颇受争议[7,20]。因此糖皮质激素在KD 并发AP 中的使用需更进一步 研究。

KD并发AP和LT3S提示患儿病情危重，可能出现IVIG抵抗及CAL，需要早期识别、早期干预及进行严格的超声心动图及甲状腺功能随访。