彭红艳 洪 婕 杨文敏 左云龙 陈飞燕 党 润 林永敏 杨镒宇

广州市妇女儿童医疗中心儿童重症监护室（儿童院区）（广东广州 510120）

腺病毒为儿童常见的呼吸道病原体，20%左右患儿进展为重症腺病毒肺炎，是儿童重症监护病房患儿死亡的重要原因，幸存者也可留有长期的呼吸道后遗症，如闭塞性细支气管炎、支气管扩张等[1-3]。早期评估重症腺病毒肺炎患儿病情的严重程度，采取积极措施，能减少呼吸道并发症及降低病死率。血清胆碱酯酶（serum cholinesterase，SCHE）主要由肝脏合成并存在于血清中，当其活性下降时具有病理意义。既往多项研究表明，SCHE 是急性有机磷中毒患者病情评估的一个可靠指标[4]。近年研究发现，SCHE对脓毒症、外伤等患者病情严重程度及预后评估有一定的临床价值[5-6]。然而有关SCHE 对重症腺病毒肺炎具有病情评估价值目前研究较少。本研究通过对93例重症腺病毒肺炎患儿SCHE 水平进行分析，以探讨SCHE评估重症腺病毒肺炎患儿病情严重程度及预后的 价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2016 年1 月至2020 年9 月入住广州市妇女儿童医疗中心儿童重症监护室的重症腺病毒肺炎患儿的临床资料。研究对象纳入标准：①年龄1个月至14 岁；②符合《实用儿科学》重症肺炎诊断标 准[7]，且咽拭子、深部痰液、肺泡灌洗液3种标本中至少1种腺病毒DNA阳性。排除标准：①存在严重基础疾病（如慢性肺部疾病、复杂性先心病、严重肝肾疾病、重度营养不良、免疫缺陷、遗传代谢性疾病、恶性肿瘤等）；②入PICU 前合并有其他严重细菌感染者；③有机磷中毒者。

患儿依据入重症监护室第1 天的SCHE 水平，分为SCHE 正常组（≥4650 U/L）及SCHE 降低组（<4650 U/L）。

本研究获医院伦理委员会审核批准，经纳入对象监护人的知情同意并签署临床研究知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集入选患儿的临床资料。包括基本资料（年龄、性别、体质量）；脓毒症情况，序贯器官功能衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA），Murray肺损伤评分[8]；肝脏相关指标（丙氨酸氨基转移酶、白蛋白、直接胆红素、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原）；感染及生化指标（C反应蛋白、降钙素原、肌酸激酶同工酶、肌酐、胱抑素C、血淀粉酶、脂肪酶、乳酸）；28 天存活情况。

1.2.2 血标本收集 在入住重症监护室第1 天空腹采集患儿外周静脉血3.5 mL，1小时内送医院中心实验室，分离血清后立即进行检测。

1.2.3 SCHE检测 应用日立7600全自动生化分析仪，试剂盒由北京九强生物技术股份有限公司提供，采用丁酰硫代胆碱底物法由专人进行检测，严格按说明书进行操作。

1.2.4 腺病毒DNA 检测 应用PCR-荧光探针法，试剂盒来源于广东和信健康科技有限公司，由专人负责检验。

1.2.5 SOFA 基于6个参数反映器官系统的功能（包括呼吸系统、心血管系统、肝脏系统、凝血系统、神经系统、肾脏系统），并将每项设定为0～4分，总评分为各参数评分之和。评分越高提示器官功能障碍越严重。本研究SOFA 分值是根据入重症监护室第1 天每个子评分的最严重值计算得出。

1.2.6 Murray 肺损伤程度评分 基于4 个参数，包括胸部X 线、低氧血症评分（PaO2/FiO2）、呼吸末正压（PEEP）及肺顺应性，每个参数分值为0～4分，总评 分=各参数评分之和/所采用参数数目之和。评分越高提示肺损伤越严重。本研究Murray肺损伤程度评分根据入重症监护室第1天每个子评分的最严重值计算 得出。

1.3 统计学分析

应用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。双变量相关性检验采用Spearman相关系数。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估SCHE 预测重症腺病毒肺炎患儿28 天生存情况的诊断价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

同期共有117例重症腺病毒肺炎患儿，排除 24例（严重基础疾病23例、入重症监护室前合并有严重肺炎链球菌感染1例）后，共93例患儿符合纳入标准。其中男60例、女33例，中位年龄14.0（9.5～24.5）月，平均体质量（10.5±3.9）kg.61例（65.6%）患儿出现脓毒性休克；中位SOFA 为6.0（5.0～9.0）分，中位Murray肺损伤评分为2.3（1.3～3.7）分；存活74例，死亡19例（20.4%）。

2.2 不同SCHE水平患儿临床特征比较

93例患儿中位SCHE 水平为4393.0（3475.0～ 5609.5）U/L，其中SCHE正常组39例，SCHE降低组54例。与SCHE 正常组比较，SCHE 降低组的脓毒性休克发生率更高，SOFA以及Murray肺损伤评分更高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组与肝脏相关指标比较

与SCHE 正常组比较，SCHE 降低组的丙氨酸氨基转移酶更高，白蛋白水平更低，差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。Spearman相关分析发现，SCHE与白蛋白水平呈正相关（r=0.35，P=0.039）。

2.4 SCHE与其他实验室指标关系

SCHE正常组与SCHE降低组比较，C反应蛋白、降钙素原、肌酸激酶同工酶、肌酐、胱抑素C、血淀粉酶、脂肪酶、乳酸水平差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 不同SCHE水平患儿基本情况及实验室指标比较

2.5 SCHE对预后的评估价值

以SCHE 预测重症腺病毒肺炎患儿28 天生存情况，曲线下面积（AUC）为0.707，最佳截断点3475 U/L，灵敏度81.3%，特异度61.5%。见图1。

图1 SCHE 预测重症腺病毒肺炎患儿 28 天生存情况ROC 曲线

3 讨论

重症腺病毒肺炎患儿肺损伤严重，可能导致多器官功能障碍。本研究93例重症腺病毒肺炎患儿中61例（65.6%）存在脓毒性休克，SOFA中位数为6分、肺损伤评分中位数为2.33分。重症腺病毒肺炎患儿病死率较高，达20.4%。早期识别重症患儿，采取积极的综合治疗措施，有利于缩短住院时间、减少并发症及降低病死率。

SCHE 是一类糖蛋白，主要由肝脏合成，存在于全身多处，是能够水解乙酰胆碱或其他胆碱酯类的酶。近年研究发现，SCHE降低对脓毒症、外伤等患者病情有一定的临床价值[9]。对重症监护室的脓毒症患者研究表明，与幸存者相比，死亡患者的SCHE 持续下降[10]。相关研究对急诊重症监护病房的81例创伤患者第1、3、7天SCHE动态监测发现，创伤评分低的患者第1、3、7天SCHE先降低后升高，而创伤评分高者SCHE持续下降；另外，SCHE越低，急性生理学与慢性健康状况评分越高，两者成负相关，提示病情越重SCHE 越低[11]。本研究发现，与SCHE 正常组比较，SCHE降低组的脓毒性休克发生率更高，SOFA和Murray肺损伤评分也更高。以SCHE预测患儿28天生存情况，AUC为0.707，最佳截断点为3475 U/L，灵敏度81.3%，特异度61.5%，提示SCHE≥3475 U/L患儿的预后优于SCHE<3475 U/L者。

SCHE 降低时不能水解乙酰胆碱，发生乙酰胆碱集聚现象，其与巨噬细胞及其他类型细胞表达的胆碱能受体结合，抑制网状内皮系统，阻滞巨噬细胞活化，阻止炎症因子的产生、释放，从而抑制局部及全身炎症反应。近年来多项研究发现，胆碱能抗炎通路在重症感染、肺损伤中起重要作用，能快速调节免疫反应来对抗炎症，可能是自我保护的一种机制[12-17]。SCHE降低有利于胆碱能抗炎通路发挥作用，病情越重这种自我保护机制越强。相关研究也表明，胰腺手术后患者SCHE降低；同时脾切除患者SCHE 的降低程度较脾未切除者轻，表明脾脏可能通过胆碱能抗炎通路对无菌炎症产生调节作用[18]。此外肺损伤时，肺泡壁的牵张感受器敏感性提高，释放过量的乙酰胆碱，SCHE的作用被抑制，通过迷走神经反射作用于呼吸中枢，引起吸气抑制而产生呼气；同时缺氧代偿性呼吸变得浅而快，也是自我调节的机制[19-20]。

另外，SCHE 降低的机制可能是在重症腺病毒感染时，患儿体内有大量炎性介质、细胞因子、氧自由基等产生，致使肝细胞受损、凋亡、坏死，肝细胞合成SCHE减少。但本研究发现，在SCHE降低组与正常组中，肝脏相关指标中仅丙氨酸氨基转移酶、白蛋白有差异，其他肝脏相关指标（如直接胆红素、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原）、感染指标（C 反应蛋白、降钙素原）及其他脏器生化指标（肌酸激酶同工酶、肌酐、胱抑素C、血淀粉酶、血脂肪酶、乳酸）在两组间的差异无统计学意义。进一步分析发现，SCHE与白蛋白相关系数只有0.35，与丙氨酸氨基转移酶无明显相关性，提示只有肝功能受损时对SCHE水平可能有一定影响，但是影响比较局限。相关研究也表明，即使在肝功能异常的脓毒症患者中，SCHE降低仍具有较高的病情评估价值[21]。

本研究存在一定的局限性。因为单中心临床研究，样本量有限，没有进一步探究SCHE 在重症腺病毒肺炎发展中的病理生理机制，结论应用受到一定限制。尽管存在这些局限，但本研究能够初步推测，SCHE 可作为预测重症腺病毒肺炎患儿病情严重程度的可靠指标，为重症腺病毒肺炎病情评估提供新的 思路。