何晓芳 陈霞 韦尼

【摘 要】 睡眠障碍是强直性脊柱炎患者就诊时常见主诉，表现为睡眠效率下降，慢波睡眠时间缩短，夜间睡眠觉醒次数增加，阻塞性睡眠呼吸暂停症，疲劳及嗜睡等多种形式，睡眠紊乱给患者疾病的康复、身心健康和生活质量带来了极大困扰。临床上强直性脊柱炎伴发的睡眠障碍是诸多因素混杂所致的，如高疾病活动度所致的夜间脊柱及骶髂关节僵硬疼痛，慢性疲劳，治疗药物的选择及消极的社会心理等。目前强直性脊柱炎伴发的睡眠障碍已经受到临床医务人员的重视，分析患者睡眠障碍现状及影响因素，及早进行科学有效干预，有助于更好地阻止病情进展，提高患者主观幸福感。

【关键词】 强直性脊柱炎;睡眠障碍;现状;影响因素

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）不仅导致关节顽固性僵硬、疼痛，诱发结构性破坏及功能残疾，还可伴发焦虑、抑郁、睡眠障碍等心理疾病，严重影响患者生活质量[1]。良好的睡眠是维持身心健康的重要保障，也可加速机体自我修复及促进疾病康复。目前关于AS伴发的睡眠障碍机制研究不甚明确，但其患病率及危害性不容疏忽。睡眠障碍不仅不利于AS病情达到临床缓解，降低机体免疫力，还影响身心健康。当前由AS伴发的睡眠障碍问题已经受到临床的关注，分析AS患者睡眠障碍现状及影响因素，以期指导临床诊疗，必要时给予健康宣教及治疗干预，有助于疾病早日控制在临床缓解期，提高患者整体生存质量。

1 睡眠障礙的定义

中医学对睡眠障碍的记载可追溯到春秋战国时期，将其归为“不寐”“不得卧”“目不暝”等范畴。中医学认为，不寐的发生与饮食不节、情志失常、劳逸失调、病后体虚等有关，其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。由于情志不畅、肝失条达，肝郁久而化火，邪火扰动心神，神不安而不能寐;或因劳逸、食伤日久伤脾，而致脾气亏虚，脾失健运气血生化失源，心神失气血濡养，神不安发为不寐。失眠的病因病机总属阳盛阴衰，阳不入于阴，阴阳失交，即为阴虚不能纳阳，另则阳盛不得入于阴[2]。正如《灵枢·邪客》言：“卫气独卫其外，行于阳，不入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不入于阴。”《灵枢·大惑论》又言：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”阐明营卫运行失衡与不寐存在一定的关系。营主阳卫主阴，营夜行于内卫夜行于外，入夜卫气行于表则阴经气盛而身静，营卫运行和谐为良好睡眠的根本保障。

西医学认为，睡眠障碍是以频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致主观睡眠满意度不高为特征的慢性疾病。现国内外临床研究中，多采用国际上通识度广的匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表，该量表在7个维度上对睡眠状态进行初步评估。国外研究表明，睡眠障碍常继发于各种慢性疾病，同时也是高血压、糖尿病、心血管疾病等常见慢性病的独立危险因素，而在伴发风湿病的患者中，睡眠障碍的患病率高达80%，严重影响患者的生活及工作，同时也增加社会医疗负担[3]。国内临床研究指出，不同程度的睡眠障碍存在于大部分成年人中，由于快节奏的生活、竞争激烈的工作，中青年成为睡眠障碍患病主力军[4]。

睡眠障碍的产生与机体炎症异常激活、内分泌失调、免疫系统紊乱等密切相关[5]。余静雅等[6]通过Meta分析发现，丘脑-垂体-肾上腺轴过度激活导致睡眠障碍发生，随之还可能导致骨质疏松症、心脑血管疾病和神经退行性病变等发生。祝善尧等[7]发现，白细胞介素（IL）-1、IL-2等细胞因子可调节机体炎性反应和免疫状态，在机体神经递质分泌合成、生理代谢中有重要地位，而这些促炎因子也是诱发睡眠障碍的高危因素。还有研究发现，伴发抑郁症的AS患者血清IL-1、IL-18、超敏C反应蛋白等细胞因子水平明显偏高，炎性细胞因子直接参与抑郁症发生，睡眠障碍与患者躯体化症状、焦虑抑郁情绪呈正相关，睡眠障碍可能通过降低疼痛阈值而提高疼痛的严重程度，疼痛又加剧了夜间频繁的唤醒及不良情绪的发生[8]。

2 AS患者睡眠障碍现状

2.1 AS患者睡眠障碍患病率 据国内早些年对AS睡眠障碍临床调查发现，86%～91%的AS患者伴发不同程度的睡眠障碍，对患者的日常生活产生极大负面影响[9]。HULTGREN等[10]研究不同性别睡眠障碍的差异，70例受试者中，50%的男性患者抱怨没有良好的睡眠，而受睡眠障碍干扰的女性患者竟高达81%，且女性患者在夜间失眠中遭受的躯体及心理上的痛苦可能是白天的2倍。国内一项临床横断面研究显示，281例AS患者中，67.6%的患者存在睡眠障碍，AS患者睡眠障碍患病率明显高于其他风湿病，睡眠不佳导致工作效率下降、生活幸福感降低，该研究还表明睡眠质量差与疾病活动度密切相关[11]。夏青等[12]通过对723例AS患者的观察得出，22.3%的患者受睡眠障碍的困扰，睡眠质量一般的占41.6%，且伴发睡眠障碍的患者有更高的疾病活动度，这可能与睡眠障碍进一步激活体内炎症反应有关。

2.2 AS患者睡眠障碍表现形式 AS患者睡眠障碍具体表现形式包括睡眠质量差，入睡时间延长，睡眠表浅多梦，打鼾嗜睡，不宁腿综合征，以及因睡眠不佳精力受限导致的工作积极性下降，拒绝正常社交活动封闭自我的孤僻性格，焦虑、抑郁、狂躁等不良情绪的伴发等。研究发现，日常功能水平下降、消极情绪的蓄积以及诊疗带来的经济压力等是引起AS患者睡眠障碍的重要因素，日常功能水平与睡眠质量呈正相关，缓解患者精神压力可在一定程度上改善睡眠障碍[13]。史本龙等[14]指出，AS患者因疾病后期胸腰椎正常生理曲度受损，难于维持较为舒适的睡眠姿势以及夜间翻身困难，增加夜间脊柱僵硬疼痛程度，降低睡眠质量。BATMAZ等[15]研究发现，58.6%的AS患者长期受睡眠障碍的困扰，且PSQI评分与患者生活质量呈正相关，同时主观幸福感强的患者睡眠质量较高。

3 AS患者睡眠障碍的影响因素

3.1 疾病活动度 目前广泛认为，高疾病活动度是诱发AS患者睡眠障碍的独立危险因素，疾病控制不佳导致的关节炎症高表达，中轴脊柱关节以及外周关节的僵硬、疼痛等症状，直接导致患者夜间觉醒次数增多，睡眠中断引发睡眠质量及效率低下，随之白天疲乏倦怠，学习、工作效率下降。国外有研究证实了AS患者和健康对照组在睡眠质量方面的差异，并且AS患者在疾病活动期睡眠质量明显下降，疾病活动指标与PSQI评分一致[16]。KARATAS等[17]对15例疾病活动期患者及19例疾病稳定期患者进行分析，发现超过一半的AS患者，特别是高疾病活动度患者PSQI评分升高，同时还指明在抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）治疗后，AS患者疾病活动度得以控制，生活及睡眠质量得到提高。张胜利[18]对314例高疾病活动度患者及伴发睡眠障碍及非睡眠障碍的AS患者疾病活动度进行分析，发现患有睡眠障碍的患者较睡眠良好的患者有明显更长的晨僵时间，红细胞沉降率和C反应蛋白水平具有明显差异性（P < 0.05）。宋婧等[19]通过问卷形式对67例AS患者进行调查，结果表明，AS患者更易合并睡眠障碍，且随疾病活动度的增加程度加重，患者关节疼痛阈值、晨僵持续时间及生活质量均与睡眠有关，提示AS临床诊疗中应及早关注并治疗患者伴发的睡眠障碍。

3.2 免疫系统紊乱 现不少研究认为，免疫系统异常激活参与疾病的发生、发展，炎性因子异常激活与自身免疫应答及调节功能的紊乱密切相关，病情活动期所致的自身免疫系统失衡炎症因子大量产生，对机体的神经、内分泌等系统产生消极的调节作用。研究发现，IL-6参与机体免疫球蛋白的生成与B细胞的分化，同时它也是疲劳诱导因子，导致AS患者睡眠质量下降、食欲减退，甚至诱发不良情绪等症状发生[20]。KIM等[21]研究发现，巨噬细胞和T细胞浸润，以及诸多促炎性细胞因子异常表达，与疾病的发病机制密切相关，这些炎性因子不但加剧AS进程，加速受累关节的残疾，在睡眠生理学中也起着负面作用。KRUEGER等[22]发现，IL-1、TNF-α及其他细胞因子在理和炎症条件下均可促进非快速眼动睡眠，虽目前没有证实它们是直接影响睡眠的物质，但伴发睡眠障碍的AS患者体内IL-1、TNF-α等细胞因子明显较高。虽然目前该方面研究较热门，但也有学者认为免疫系统紊乱造成的睡眠障碍不能简单归因于AS高疾病活动度，更多是由于夜间关节僵硬疼痛以及脊柱变形睡姿不适直接导致。

3.3 治疗药物的选择 目前，AS治疗药物的选择与睡眠障碍之间的关系尚无定论，非甾体抗炎药仍是缓解疼痛的一线药物。有研究认为非甾体抗炎药抗炎镇痛可能减少患者夜间觉醒次数而提高睡眠质量，然而多导睡眠图结果未支撑这一设想[23]。研究发现，机体叶酸参与焦虑、抑郁情绪的调控，甲氨蝶呤可降低患者体内叶酸水平，不良的心理状态诱发了睡眠障碍[24]。近些年，抗TNF药物推荐为持续高疾病活动患者治疗的二线药，一项研究纳入了171例患者，53.2%的患者接受非甾体抗炎药，46.8%的患者接受抗TNF药物，结果表明，抗TNF药物在改善患者嗜睡和觉醒等症状方面略胜一筹[25]。还有研究指出，日常的功能锻炼已被作为AS患者长期管理的重要措施，规律的关节运动干预可以减少关节疼痛和僵硬，缩短入睡时间及觉醒时间，对关节功能恢复和睡眠质量提高有重大影响，然而高疾病活动患者往往因关节疼痛而忽略了运动锻炼的益处[26]。目前，非药物干预措施对睡眠障碍缓解的研究较少，未来仍需要更多研究证实非药物干预手段对AS睡眠障碍的重要性。

3.4 疲 劳 疲劳是AS患者主要症状之一。事实上，AS患者普遍存在的慢性疲劳在临床上常被忽略，可能与它的干扰因素（疾病活动期、心理因素、药物副作用等）较多有关;此外，疲劳难以用客观标准准确评估，现困扰患者的疲劳已被纳入AS疾病慢性管理中重点关注且必须进行评估的重要症状。AISSAOUI等[27]指出，疲劳是AS患者继关节疼痛和僵硬又一常见的主诉，66.4%的患者经历了长期疲劳，疾病活动是疲劳最强大的预测因子，而患者的睡眠障碍程度与疲劳水平有关，41%的疲劳患者经历了夜间3次以上的觉醒。SCHNEEBERGER等[28]对阿根廷AS患者的疲劳进行量表评估，发现疲劳患病率高达73.4%，且疲劳不仅是诱发AS患者睡眠障碍的独立危险因素，还导致患者躯体功能障碍的产生，并进一步加剧病情，加重疲劳感。由此可见，疲劳可诱发睡眠障碍，而睡眠质量差又加重病情，加剧患者日常主观疲劳感。

3.5 社会心理因素 AS作为一种早期误诊率和晚期致残率均高的慢性疾病，病情的迁延不愈及反复导致患者出现社交恐惧、自卑悲观、焦虑抑郁等一系列心理问题，严重影響患者的生活质量。AS好发于中青年男性，这一特殊年龄段的群体工作、社交压力大，家庭、疾病支出经济负担重，多重的压力使得年轻患者伴发焦虑、抑郁等不良情绪，而这些情绪导致了睡眠障碍，睡眠障碍与消极的社会心理因素相互影响，处于恶性循环中[29]。也有研究证实睡眠不良与中青年AS患者辞职呈正相关，疾病活动限制了良好工作能力的发挥，而失业又加重了患者精神、经济负担，反向影响了睡眠质量[30]。国内一项研究发现，TNF-α、IL-1和IL-6不仅参与疾病活动，加剧睡眠障碍，同时也诱发焦虑和抑郁等不良情绪，生物制剂通过抑制这些促炎细胞因子产生，使得伴有焦虑、抑郁和睡眠障碍的活动性难治性AS患者明显改善[31]。有研究指出，我国AS患者抑郁、焦虑患病率分别为36.9%和18.4%，社会经济地位较低，医疗保险的不完善及疲劳是导致中国AS患者抑郁患病率高的主要原因[32]。总之，AS患者不良的社会心理因素需得到医务人员及家属的关注，给予患者适当的心理疏导，减轻其心理负担，亦可有效提高患者依从性，改善睡眠质量。

4 小 结

睡眠障碍是AS患者常见的并发症，可表现为入睡困难、夜间觉醒、多梦打鼾、疲乏嗜睡等，对AS患者病情进展、身心健康和生存质量造成极大影响。临床上诱发AS患者睡眠障碍的因素混杂，如高疾病活动度期夜间关节僵硬、疼痛，机体免疫功能紊乱、疲劳，治疗药物的选择以及不良的心理因素等。目前对AS患者睡眠障碍的关注有限，一方面需要专科医师提高对AS合并睡眠障碍的关注，同时加强对AS的慢病管理，降低疾病活动度，加强疼痛管理，提高依从性，同时重视患者心理健康，加强临床人文关怀，缓解焦虑、抑郁情绪，嘱咐患者保持定期锻炼以及积极治疗防止关节畸形变。

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收稿日期：2021-05-07;修回日期：2021-06-23