孙少明 陈根 庒始建 王文俊

结肠憩室穿孔病多见于西方国家人群，其发病原因与自身肠壁薄弱、年龄增加及高脂饮食有关[1-3]。近年来我国发病率有增加趋势。该病发病隐匿，临床表现与阑尾炎极其相似，若未能及时救治，会引发严重腹腔感染等并发症。本文回顾性分析采用回盲皱襞覆盖修补结肠憩室穿孔的临床疗效。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2015年9月～2019年12月间我院收治的回盲部结肠憩室穿孔病人40例，男性24例，女性16例，年龄21～78岁，平均年龄(52.46±11.26)岁，发病至入院时间为50分钟～18小时，穿孔直径0.5～1.5 cm，平均1.1 cm。所有病例均行下消化道修补术，其中20例选择回盲皱襞覆盖，另20例采用带蒂后腹膜或肠脂垂覆盖修补。两组病人年龄、性别、病程等比较差异无统计学意义。所有病人均出现右下腹疼痛且伴有体温，血象升高及腹膜刺激征表现。4例为右下腹包块，经保守治疗后症状缓解，再次复发后，开腹观察病人腹腔感染、粘连情况，其中3例进入A组，1例进入B组。所有病人心、肝、肾功能正常，无其他严重影响手术的基础疾病。

二、方法

两组病人均采用联合阻滞麻醉或全身麻醉后，常规腹部消毒，铺单，取右下腹麦氏切口或腹直肌外缘切口进入腹腔。A组病人的修补方式为在憩室根部的结肠壁上，将浆肌层切开，拉长黏膜，于憩室根部结扎系膜，以7号丝线缝合3针浆肌层。打结时应轻柔避免撕裂肠壁，打结后不剪线，于左侧阑尾系膜处选取回盲皱襞，透光法观察其血运(图1)及受污染程度，粘连状况，观察无异常后将其充分展平并适当裁剪，注意勿损伤其血运，完整覆盖于结肠憩室穿孔处，使针穿过回盲皱襞，再次打结固定回盲皱襞，使其腹膜化(图2)。B组病人为在穿孔部位以7号线缝合3针修补穿孔，采用带蒂后腹膜或肠脂垂覆盖修补穿孔部位。术后常规行抗炎，补液支持治疗。比较两组的治疗效果。

图1 透光法观察回盲皱襞血运

图2 回盲皱襞覆盖穿孔部位

三、统计学方法

结果

本组40例病人均治愈出院，无死亡病例。A组平均住院时间为(5±0.56)天，B组为(9±2.59)天，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后平均进食时间为(1±0.76)天，B组为(2±1.76)天,两组比较差无统计学意义(P>0.05)。A组术后发生肠梗阻1例，无肠漏、出血、腹腔脓肿。B组发生切口感染、腹腔脓肿、肠漏和肠梗阻各1例。A组并发症发生率为5%，B组为20%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨论

结肠憩室穿孔是一种少见的急腹症，其发病隐匿，并发症严重且极易与阑尾炎相混淆。结肠憩室可分为真性与获得性两种，真性憩室由结肠壁的全层薄弱导致，憩室内含有各层肠壁。获得性憩室是由黏膜通过肠壁肌层的薄弱处突出，继发于肠腔的压力升高，类似于疝气突出腹横筋膜的原理。结肠憩室穿孔的临床表现为体温升高，腹痛，恶心，呕吐等症状，严重者可出现感染性休克等表现，需对结肠憩室穿孔进行有效救治，避免危害生命健康。选择回盲皱襞处理憩室穿孔的理由：(1)位置固定，宽大松弛且带有血运。(2)操作简单，并发症少。如采用带蒂后腹膜修补，手术操作复杂，不宜推广[4]。(3)回盲皱襞相对完好，抗感染力强，强度较高，游离操作简单。(4)穿孔时肠壁水肿一般较为严重，不适宜进行荷包缝合，以免造成肠漏。(5)腹腔污染严重时，肠脂垂表面常附有脓苔且直径较短，覆盖范围不够。

回盲皱襞覆盖修补的操作要点：回盲皱襞在覆盖穿孔处时应注意裁剪时将皱襞充分展开，距回盲壁0.5～1.0 cm处由远及近剪开，完整铺在修补处，充分贴合，不留死腔。修补时应在无张力状态下进行，避免回盲部肠管角度改变，影响肠道排空造成肠梗阻。

本研究采用回盲皱襞覆盖穿孔，覆盖后能与肠壁严密缝合，利于穿孔的愈合，避免发生肠漏及相关并发症。但是，不同病人的回盲皱襞物理条件各不相同，受其半径长短，感染挛缩等因素影响，对穿孔部位的选择具有一定的限制。当回盲皱襞与肠管形成致密粘连时，不能强行分离，以免损伤肠管浆膜层。本研究中除出现1例肠梗阻并发症外，无其他异常表现。