王红

（福州市第二医院，福建 福州 35007）

骨巨细胞瘤（giant cell tumor，GCT）是一种原发交界性骨肿瘤，1818年由Copper首次描述[1]，占所有原发性骨肿瘤的3%～5%，良性骨肿瘤的15%[2]，常见于亚洲人群[3]，好发于20～40岁[4]。在四肢长骨中，股骨远端、胫骨近端、桡骨远端和肱骨近端最为多见，骨盆和脊柱等中轴骨也常受累。然而，GCT在足小骨发病罕见。国内发生足小骨的GCT多为个例报道。本文的目的是分析足小骨GCT的X线平片、CT及MRI特征，以期提高足部GCT的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2021年5月在我院接受治疗的11例足部骨巨细胞瘤患者作为研究对象，患者男性6例，女性5例；年龄18～36岁，平均年龄26岁；所有患者均具有较完整的影像学表现资料，均有术后病理，9例患者行X线检查，9例行CT平扫3例行CT增强，7例行MRI平扫扫描。所有患者的性别、年龄等一般资料无明显差异，不具有统计学意义（P＞0.05）。患者的临床症状主要为局部间歇性疼痛、肿胀、局部包块、邻近关节活动受限。病程2个月～2年。

1.2 检查方法 9例患者使用本院的西门子及岛津DR机进行X线摄片。9例患者使用本院的GE16排BeightSpeed 和飞利浦64排Brilliance 螺旋CT扫描仪进行CT扫描，扫描参数：管电压

120 kV，管电流120～300 mA，矩阵512×512，螺距0.891，层厚3～5 mm，用0.625 mm重建，标准重建算法和滤过算法。后期对扫描图像进行冠状位、矢状位多平面重建（multiplanar reformation，MPR）。CT增强扫描对比剂使用碘佛醇，浓度为300 mgI/mL，肘静脉团注，剂量为成人80 mL。7例患者使用本院的GE超导1.5T及GE超导3.0T扫描仪进行MRI检查，膝关节线圈及软线圈，行横断面、冠状面、矢状面扫描，T1WI参数：TR设置为580～800 ms，TE设置为10～18 ms；压脂和不压脂T2WI参数：TR设置为1 800～3 500 ms，TE设置为55～86 ms视野24 cm×24 cm，层厚设置为5～8 mm，层间距为2 mm，选择256×256的矩阵。

1.3 分析方法 邀请本院影像科2名有着丰富临床阅片经验的高年资医师进行盲法阅片分析，对影像表现呈现出的病灶的位置、形态、密度、信号变化等特征，以最终的手术病理结果为评判标准。

2 结果

2.1 发病部位 距骨1例，跟骨5例，跖骨3例，楔状骨1例，舟状骨1例。

2.2 X线平片表现 11例中9例行X线检查，均表现为溶骨性骨质破坏，骨质膨胀性改变的有6例，其中短管骨膨胀较跗骨更为明显。

2.2.1 短管骨 3例均累及骨端，2例占据骨的整个宽径，向干骺端及骨干延伸（图1A），其中1例病变累及整节跖骨。2例见局部骨质破坏，部分骨皮质连续性中断。3例病灶内可见骨嵴或分隔（图1A），且其中1例跖骨呈明显皂泡状改变。1例病灶可见局限性硬化边。2例病变周围软组织肿胀。

2.2.2 跗骨 1例距骨病变位于体部，临近关节面下，呈偏心性分布。4例跟骨病变位于跟骨前部跟骰关节骨端1例（图2C、D），位于跟骨载距突1例，位于跟骨后突邻近跟骨结节2例，均表现为偏心性分布。1例舟状骨病变临近关节面，呈偏心性分布。3例（33.33%）跗骨病灶可见边缘硬化边。1例（16.67%）部分皮质不清晰，呈渗透样改变。2例病灶内见骨嵴。1例病灶内见分隔。

2.3 CT表现 9例中距骨1例，跟骨5例，舟状骨1例，跖骨 2例。对于显示病变内部密度、骨嵴或分隔、皮质改变及周围软组织，CT比X更有优势。其中6例密度较均匀，3例不均匀，表现为膨胀性破坏的有6例，3例内见斑片低密度影（图2A，B）。5例病变可见小骨嵴密度，影像上表现为自病变边缘向内延伸的短条状高密度影，略呈锯齿状改变（图1B、3A）。1例病变内见较粗大分隔。5例病变可见边缘局限硬化（图2A、3A）。4例病变皮质连续性中断、消失，略呈筛孔样改变（图1C）。未见病理骨折。3例病变增强后呈不均匀斑片状明显强化（图3C），2例见液液平（图2B）。

图1 跖骨骨巨细胞瘤影像学表现

2.4 MR表现 7例中跟骨3例，距骨1例，楔骨1例，跖骨2例。4例表现为长T1长T2信号，3例表现为等稍长T1、长T2信号。4例呈多房状，其中3例见多发液液平面（图2D）。4例见硬化边，2例见骨嵴，3例见局部骨皮质中断，3例邻近骨髓水肿，3例周围软组织肿胀。

图2 跟骨骨巨细胞瘤影像学表现

图3 距骨骨巨细胞瘤影像学表现

3 讨论

3.1 临床发病情况 骨巨细胞瘤是一种具有溶骨活性的良性肿瘤，局部侵袭骨质，85%发生于长骨干骺段，10%发生于中轴骨，5%发生于手足短骨[5]。国外有作者报道手、足GCT年轻女性好发，且多中心发病相对更多[6]。有文献报道15例手、足GCT，19～40岁占13例。本组11例病例中，5例女性，6例男性，稍多于女性，并且未发现多中心发病的病例，这与国外研究有所差别。但本组病例发病年龄均在18～36岁，与文献报道GCT好发于20～40岁相一致。国内大宗报道足部GCT以跗骨多见，尤其是距骨和跟骨，而趾骨罕见。本例报告中，距骨 1例，跟骨5例，跖骨3例，楔状骨1例，舟状骨1例，与文献报道相一致。文献报道距骨GCT以累及头颈部多见[7]。本组5例跟骨病例中，4例位于后部，1例位于前部，3例跖骨病例中2例位于近段，1例位于远段，由此可见，发生于足的GCT，不论是短管骨，还是跗骨，好发部位均位于相当于骨端的位置，与长管状骨相类似。

3.2 影像改变的病理基础 骨巨细胞瘤组织血管丰富，肿瘤表面常覆以薄层骨壳，骨壳消失处可见纤维组织包膜。骨壳并非原来的骨皮质，而是随着肿瘤向外侵犯、破坏骨皮质时，刺激骨膜反应形成新生骨。这些新生骨是一些骨样组织加上不规则钙化沉着，因而形成的骨壳多不规则，没有板层结构。肿瘤继续向外生长可破坏骨壳，表现为局限性吸收变薄，中断或消失。有学者认为本病是起源于骨髓腔的间叶组织，生长活跃，对骨质呈侵蚀性破坏。主要有单核基质细胞和多核巨细胞组成。根据两种细胞所占比率的多少及异型性是否明显可分为：I级，良性肿瘤；Ⅱ级，生长活跃；Ⅲ级，为恶性肿瘤[8-10]。

3.3 影像学表现 在长管状骨骨端时其X线主要表现为膨胀性破坏，相应皮质菲薄，破坏呈横向发展，典型者可见“皂泡”影，伴破坏区内粗大的骨嵴，诊断较为明确。而发生在扁骨及不规则骨的巨细胞瘤在X线表现上虽与长管状骨相类似，即呈膨胀性骨质破坏，相应皮质变薄，区别在于膨胀性破坏区内有细小的骨嵴或无骨嵴，“皂泡”影较为罕见，横向破坏趋势无长管状骨者明显，其横径常等于或小于纵径，所以相对误诊率较高。足GCT绝大多数为膨胀性骨质破坏，密度较均匀，没有钙化，周围无骨膜反应。短管骨膨胀比跗骨明显，足短管骨及小的跗骨病灶常占据骨的整个宽径，呈中心性分布，本文中5例跟骨病变及1例距骨病变则呈偏心性分布。有研究表明，手、足小骨GCT侵袭性比大的骨骼强。本组3例短管骨中2例（66.67%）见部分骨皮质不连续，破坏消失，1例病灶边缘可见局限性硬化，2例显示病变周围软组织肿胀；6例跗骨病例中，仅1例（16.67%）见部分皮质不清晰呈渗透状，3例（33.33%）跗骨病灶的边缘有硬化边。可见GCT在短管骨病例可能侵袭性较跗骨更强，表现为局部骨皮质中断、消失，略呈渗透样改变。9例X线病例中，6例可见分隔或骨嵴，1例跖骨呈明显皂泡状改变。但在9例CT病例中，仅1例病变内见粗大的分隔，5例病变内见小骨嵴，表现为自皮质或病变边缘伸向病变内的短条状高密度影，类似锯齿状改变，此为足小骨GCT较为特征性的CT表现。骨巨细胞瘤血供丰富，CT增强3例均呈不均匀明显强化。7例MRI病例中，T1WI呈等稍长或长T1信号，T2WI均呈不均匀高信号，病灶周边T2WI均见环状低信号。这种低信号，被认为是局灶性含铁血黄素沉积或病理性骨折的愈合过程，有助于提示诊断。3例见多发液液平面征象，病理证实均合并动脉瘤样骨囊肿。3例邻近骨髓水肿，3例周围软组织肿胀，可见MRI对于显示病灶内部不同组织成分、邻近骨髓及周围软组织情况，有着独特的优势。

3.3 鉴别诊断

3.3.1 骨囊肿 发病年龄小，发病多在骨骺愈合之前，膨胀改变不明显，长轴往往平行于骨干，且囊内少有典型泡沫状样改变，一般无任何症状，常因病理骨折而就诊，与骨巨细胞瘤常因疼痛为主的症状不同，CT表现为液性密度，无强化。

3.3.2 动脉瘤样骨囊肿 平均年龄偏低，往往小于20岁；病变常累及干骺端，呈明显膨胀的溶骨性破坏，境界一般清晰，可有骨包壳；而GCT患者年龄多位于20～40岁，病灶边缘可不清晰，可伴有皮质侵蚀及中断、消失。

3.3.3 内生软骨瘤 内生软骨瘤是手、足部最常见的骨肿瘤，与GCT相比，二者都可表现为关节面下累及短管骨大部的溶骨性破坏。但内生软骨瘤通常无临床症状且进展慢，有硬化边，伴病灶内钙化；而GCT患者临床上常有疼痛症状，且病灶进展迅速，病灶内无钙化。

3.3.4 软骨黏液性纤维瘤 发病年龄较小，好发于长骨干骺端，囊腔较多时可表现为“囊套囊”，有明显硬化边与周围骨质相隔，内部钙化较多见。

3.3.5 巨细胞修复性肉芽肿 多见于10～20岁青少年，指骨干骺端更常见，与GCT影像表现相类似，但镜下多核巨细胞体积小，中等数量，分布不均匀，主要集中于出血坏死与含铁血黄色沉积部位，单纯刮除后预后较好；而GCT以大量破骨细胞性巨细胞均匀分布在卵圆形或短梭形间质细胞中为特征，单纯刮除复发率高。