李光骁 肖 鹏 甄育兰 陈永发

（东莞市松山湖中心医院，广东 东莞 523320）

晚期肝癌合并门脉癌栓的发生率高达40%～60%，且预后不良，我国通常用程氏分型进行分期，肝动脉化疗栓塞术为主的多种治疗方法被用于治疗HCC合并PVTT，但治疗效果有限，IMRT提高了靶区的精确性，近年来也逐渐用于治疗PVTT。但影响IMRT联合TACE治疗疗效的因素尚未明确，本研究拟通过分析联合治疗患者的资料，探讨影响患者近、远期疗效的因素，指导临床更合理筛选联合治疗的患者。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾东莞市松山湖中心医院2015年1月至 2020年6月接受IMRT联合TACE治疗HCC合并PVTT的不可手术的肝癌患者。年龄（55.20±11.25）岁，男19例，女6例，按程氏门静脉癌栓分型Ⅰ～Ⅱ型15例，Ⅲ～Ⅳ型10例，肿瘤最大 径＞5 cm的11例，≤5 cm的14例。在治疗前查肝肾功能、凝血指标等均符合治疗指征，无IMRT及TACE绝对禁忌证。

1.2 治疗方法 在首次执行TACE后3周进行调强放疗，靶区限制在癌栓部位，不对肝内病灶进行照射，完成放射治疗后 4～8周，经过复查除外绝对禁忌证后，复查影像学，如患者仍有残存肿瘤，则重复TACE治疗。

1.2.1 IMRT患者定位体位为仰卧位，双手上举抱肘置于前额，热塑膜固定，在16排CT引导机下定位。肿瘤靶区（GTV）为门静脉癌栓（不包括肝内肿瘤组织），临床靶区（CTV）取GTV外放0.5～1 cm，计划靶区（PTV）取CTV外放1 cm，但避免危及器官。PTV总剂量为50 Gy/25 F，每日1次。

1.2.2 TACE 患者仰卧位，Seldinger法穿刺股动脉并置入导管鞘，通过导丝引导，超选择进入肿瘤血管并注入适量栓塞化疗药物，常规剂量为适量碘化油（根据肿瘤大小及血供丰富程度）混合奥沙利铂（100 mg）及吡柔比星（30 mg）。

1.3 观察指标 近期疗效采用mRecist评估标准[1]。并发症观察指标采用CTCAE 5.0标准评估治疗过程中产生的并发症，程度取最严重进行记录。远期生存通过随访记录，随访时间4～50个月。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0对上述收集的数据进行统计学处理分析，近期疗效采用χ2检验，生存影响因素采用Log-Rank进行单因素分析，Cox回归进行多因素分析，P＜0.05代表具有统计学差异。

2 结果

25例患者中分别出现了发热、呕吐、胃肠道反应、腹痛、胆红素异常、腹水形成、上消化道出血、白细胞减少、ALT或AST升高、下肢水肿的并发症。没有患者在近期疗效中取得CR，PR 17例、SD 5例、PD 3例，将一般情况和不良反应放入χ2检验得出，癌栓分期（程氏分型）、胆红素异常对近期疗效差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 近期疗效影响因素分析（并发症使用CTCAE 5.0分级）

25例患者的中位生存期12个月，单因素分析提示，癌栓分型（χ2=4.519，P=0.034）、胆红素异常（χ2=11.599，P=0.003）、ALT或AST升高（χ2=8.144，P=0.017）对生存差异具有统计学意义。而经过Cox回归模型后，认为胆红素升高和ALT/AST升高是影响患者生存的独立预后因素，见表2。

表2 Cox回归模型中影响患者生存时间的因素

3 讨论

众所周知，我国是乙型肝炎和肝癌大国，由于症状不典型，公众对自身健康的重视程度仍未达到较高水平，大多数肝癌发病即达中晚期，失去外科手术机会。虽然以TACE、射频消融、粒子植入等介入方法在肝癌局部控制上有所改善，但对合并门静脉癌栓的晚期患者仍疗效较差，但较多学者仍认为HCC合并PVTT并不是TACE的绝对禁忌证。刘开才等[2]回顾了685例HCC合并PVTT患者，认为程氏分型Ⅲ～Ⅳ期 PVTT患者行TACE术并未获益。近年来随着分子医学的不断进步，以索拉非尼为首的抗血管生成药物及PD-L1类的免疫治疗在全身治疗上对晚期肝癌起到一定作用。但合并门静脉癌栓患者总体疗效仍较差，这主要是由于门静脉癌栓阻碍了门静脉回流，影响肝内正常代谢，并诱发一系列门脉高压综合征所致。

大多数学者认为TACE联合放疗对于肝癌患者是相对安全的。Ya等[3]收录了25个试验2 577例患者的Meta分析认为，TACE+RT疗效优于单纯TACE，且安全性相当。而Toshiya等[4]也对合并PVTT的HCC患者做出研究，认为TACE合并放疗的患者在远期生存率上较单纯TACE更有优势。

文献认为TACE对于晚期肝癌预后影响因素有很多。廖玉波等[5]回顾了326例HCC接受TACE的患者，多因素分析指出肿瘤最大直径、肿瘤数量、巴塞罗那临床分期、是否合并动静脉瘘和AFP、GGT指标是预后的独立影响因素。张春宁等[6]认为独立影响因素是是否发生动静脉瘘、门静脉癌栓、是否存在远处转移、肿瘤最大直径。在TACE治疗HCC合并PVTT方面，文献报道主要独立预后影响因素是肿瘤大小、数目、是否合并远处转移、门静脉癌栓分型、凝血酶原时间、治疗次数和疗效等[7-9]。但对于联合治疗患者预后的影响因素，国内外学者所得出的数据不多。放疗方面，宁雪坚等[10]回顾了33例行三维适形放疗的HCC合并PVTT患者，认为肿瘤数目、肝功能分级是影响患者生存的主要因素。

本研究得出，癌栓分型越早、胆红素正常的患者近期疗效越好。而经过治疗后转氨酶、胆红素正常的患者远期疗效越好。研究认为，治疗后肝功能正常的患者近远期疗效更好的原因如下：①治疗前患者肝功能储备更好，可以耐受联合治疗带来的肝功能损害。②治疗后出现肝功能异常，导致影响接下来的治疗疗程，使得治疗间期延长甚至停止治疗，从而影响预后。另外癌栓分型在近期疗效中存在统计学差异，而在生存期上多因素分析中不具备此差异的主要原因如下：①IMRT精确作用于癌栓后，在放疗反应期内，癌栓逐渐缩小，门静脉高压改善，使得患者因门静脉高压所致的并发症减少，且肝功能相对好转，更能接受余下的TACE或其他全身治疗，从而延长患者生存期，其中分型靠后的癌栓患者更能体现这一治疗价值。②本研究样本量较少，并不能充分体现癌栓分型对生存期的影响。但上述引用的大部分文献中，门脉癌栓是TACE疗效的影响因素，但不是放疗疗效的影响因素，这也和本研究对结论的推测吻合，但需要进行有效的对照研究，才能得知IMRT联合TACE对PVTT患者的生存获益是否比单纯TACE更高。

综上所述，对于IMRT合并TACE治疗HCC合并PVTT的患者，癌栓分型越早的患者近期疗效越好，治疗后具有更好的肝功能的患者生存期更长，但本研究使用回顾性数据，样本量少，期待更大样本的前瞻性研究明确更多影响因素，对患者预后起到更好的判断作用。