解冰　张昊　杨超 薛海鹏　周大鹏　田竞

（沈阳军区总医院骨科，沈阳110016）

跖骨近端Z形截骨短缩手术治疗成人症状性Morton趾

解冰张昊杨超 薛海鹏周大鹏田竞*

（沈阳军区总医院骨科，沈阳110016）

背景：采用跖骨近端Z形截骨短缩手术治疗症状性Morton趾，并评价其初期疗效。方法：临床上症状性Morton趾较为少见，目前国内外鲜有关于其手术治疗方面的报道。目的：2014年1月至2014年12月，对6例（10足）Morton趾患者实施相对较长跖骨的近端Z形截骨短缩手术，评价患足手术前后影像学改变及美国足踝外科协会（AOFAS）评分差异。结果：患者均获得9～21个月，平均（15.0±4.6）个月随访。截骨部位均获得骨性愈合，愈合时间10～14周，平均（11.6± 2.7）周。术前第1、2跖骨相对长度差为11.5～15.5 mm，平均（14.3±2.7）mm，术后为2.0～6.0 mm，平均（3.9±1.2）mm，有统计学差异（P＜0.05）。第2跖骨短缩8.0～13.5 mm，平均（10.1±3.3）mm，约占第2跖骨长度的16.4%。而AOFAS评分由术前的48～64分，平均（57.3±6.0）分提高到术后的74～87分，平均（81.0±5.6）分，有统计学差异（P＜0.05）。结论：对于症状性Morton趾，对相对较长的跖骨采用跖骨近端Z形截骨短缩手术可以有效纠正畸形、恢复正常的跖骨头相对长度，患足疼痛及外观改善明显，但远期疗效仍需进一步观察。

Morton趾；截骨；先天畸形

Morton趾又称为“莫顿足”、“莫顿综合征”或“希腊脚”，是足踝外科常见的一种前足异常［1］。Morton趾的主要表现是第2足趾长于第1足趾。然而，其主要原因并非是第2足趾过长，而是第1跖骨相对第2跖骨过短。与正常足相比，Morton趾患者相对较突出的第2跖骨头在足部站立或行走时分担了过多的压力，长此以往导致第2跖骨头下方胼胝体的形成，进而发生转移性跖骨痛，严重影响日常行走及活动［2］。更为重要的是，Morton趾会导致严重的肌肉骨骼系统损伤，如背腰痛、骨盆倾斜、脊柱侧凸畸形等，这与Morton趾导致足部过度旋前，进而引起足的纵弓塌陷、踝关节内旋有关［3］。

对于存在临床症状的Morton趾，多选择保守治疗，包括应用垫高第1跖列的足垫、穿大0.5号或1号的鞋子以适应过长的第2趾，或者采用本体感觉的矫形器具等。尽管多数患者可以通过保守治疗缓解症状，但仍有部分患者保守治疗无效，最终需要手术治疗。目前，国内外关于Morton趾手术治疗方面的报道鲜见。2014年1月至2014年12月，我科采用跖骨近端Z形截骨短缩手术治疗成人症状性Morton趾6例（10足），早期疗效满意。

1　资料与方法

1.1一般资料

2014年1月至2014年12月共收治成人Morton趾患者6例（10足），均为女性，且均为双足发病（4例接受双足手术、2例接受单足手术）。入院时年龄27～44岁，平均（35.3±6.0）岁。病例纳入标准：①患者年龄≥18岁；②第2足趾长于第1足趾，且存在第2跖骨头转移痛症状；③X线片表现为第1跖骨的相对长度短于第2跖骨。病例排除标准：①患者年龄＜18岁；②无临床疼痛症状；③X线片表现为第1跖骨长度不短于第2跖骨；④既往接受过手术治疗；⑤患足存在感染迹象。所有患者均接受相对较长跖骨的近端Z形截骨短缩手术。手术由同一医师完成。

1.2手术方法

所有患者均采用踝周神经阻滞麻醉。麻醉满意后患者取仰卧位，常规消毒术区皮肤、铺无菌手术单，敷皮肤保护膜。于跖骨干背侧近端做一约4 cm纵行切口，仔细分离皮下组织，注意保护足背动脉及腓深神经，将趾伸肌腱牵向外侧，显露跖骨近端1/2。纵向切开骨膜并剥离，在跖骨近端干骺端处以微型摆锯垂直于跖骨从背侧向跖侧作Z形截骨，近侧边距离跖楔关节面1.5 cm，Z形两边的距离=5 mm+需要短缩的长度（图1、表1）。Z形截骨后再分别于截骨的远近端截去一矩形骨块，骨块矢状径的长度等于术前计划需要短缩的长度。对合截骨面，于上方安放2.0 mm或2.4 mm解剖接骨板固定。透视检查接骨板位置及畸形纠正情况。冲洗并逐层缝合关闭切口。对于合并近节趾骨过长的患者，给予趾骨干近端适度截骨后1.0 mm克氏针交叉固定（图2）。

图1　跖骨Z形截骨示意图A.截骨线；B.在远近端再截去等大矩形骨块

1.3术后注意事项

围术期常规应用抗生素，6周内禁止负重（趾骨截骨患者术后6～8周拔出克氏针）。术后8周允许患者下床开始负重练习，并根据患者耐受情况逐渐增加负重重量。6个月内禁止参加体育活动。术后6周、3个月、6个月、12个月门诊随访。

1.4疗效评价指标

随访内容包括临床疗效评估和影像学测量。临床疗效评估包括切口并发症、骨愈合情况、术后患足外形改善情况，并采用美国足踝外科协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）［4］进行疗效评估。影像学测量采用标准负重下正位X线片及基于PACS 5.0系统的图像测量，一般于术后12周患足站立位下拍摄，测量内容包括手术前后第1、2跖骨相对长度差。所有测量均由同一医师完成。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，对资料进行正态性和方差齐性检验，若符合条件，数据以（x±s）表示，术前与术后计量资料比较采用配对样本均数t检验；不符合条件时，采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用卡方检验。P＜0.05为有统计学差异。

2　结果

6例患者均完成术后随访，随访时间9～21个月，平均（15.0±4.6）个月。10足手术切口均正常愈合，无并发症发生。10足截骨部位均获得一期骨性愈合，愈合时间为10～14周，平均（11.6±2.7）周。所有患者均对患足外观改善满意（表1）。术前第1、2跖骨相对长度差为11.5～15.5 mm，平均（14.3±2.7）mm，术后为2.0～6.0 mm，平均（3.9±1.2）mm，有统计学差异（P＜0.05）。第2跖骨截骨短缩8.0～13.5 mm，平均（10.1± 3.3）mm，约占第2跖骨长度的16.4%。而AOFAS评分由术前的48～64分，平均（57.3±6.0）分提高到术后的74～87分，平均（81.0±5.6）分，具有统计学差异（P＜0.05）。

3　讨论

3.1Morton趾的结构特点

Morton趾最初被称之为Morton三联征之一，即先天性第1跖骨短缩、第1跖列过度灵活以及第2、3跖骨下方胼胝体形成［5］。Morton趾的发生率大约为10%，其实际上是一种足外形的正常变异，许多存在Morton趾的人并没有任何临床不适表现。较多的Morton趾患者并非是由于第1跖骨短缩，而是表现为第2跖骨相对第1跖骨过长。目前认为Morton趾的发生率存在种族差异，并且可能是一种跖骨返祖的表现［6］。临床上常将Morton趾与Morton神经瘤相混淆，后者在临床上也称为Morton趾［7］。Morton趾为先天性足部异常，而Morton神经瘤为获得性疾病，常表现为第3、4趾之间的神经瘤引起的疼痛症状。正常足部在负重时呈稳定的三脚架样支撑，即第1跖骨头、第5跖骨头与足跟三点均匀分担体重。而Morton趾患者，由于第2跖骨相对较长导致负重点外移，进而引起足的旋前或者旋后，长此以往最终甚至影响下肢、骨盆以及脊柱的力线改变［8］。因此，Morton趾不但可以产生明显的局部症状，而且可以危害整个躯体的肌肉及骨骼结构。

表1　患者基本信息及手术前、后情况

图2　患者，女，31岁，右足Morton趾A.术前大体像示第2趾明显长于第1趾；B.术前正位X线片示第2跖骨显著长于第1跖骨，并且第2近节趾骨亦较长；C.术前CT角度测量第2跖骨倾斜角α，计算截骨长度=（第2跖骨长度-第1跖骨长度）/cosα；D.术后3 d正位X线片示第1～5跖骨头远端相对长度基本正常；E.术后12周正位X线片示负重后接骨板位置良好，无松动迹象，截骨线已模糊；F.术后12周大体像示患足外观基本正常

3.2正常足部跖骨长度及截骨计算依据

足部各个跖骨的长度不尽相同。由于跗骨的远端排列不一致，跖骨与跗骨相连接后，跖骨头远端的排列就被认为是它们的相对长度。鉴于骨结构不同以及个体差异较大，跖骨头的排列变化较多，如第1跖骨头突出、第1与第2跖骨头等长、第2跖骨头突出、第2与第3跖骨头等长等［9］。Komeda等［10］研究发现，理想的跖骨头相对长度应该是以第2跖骨的长度作为标准，与其相比，第1跖骨应小于3 mm、第3跖骨应小于3 mm、第4跖骨应小于6 mm、第5跖骨应小于6 mm，并且在前后位X线片上作垂直于第2跖骨干并通过外侧籽骨中心的直线，该直线正常应穿过第4跖骨头中心。不合理的跖骨排列方式将引起跖骨负重力学的改变，进而导致临床症状的发生［11］。本研究中，作者以第1跖骨短于第2跖骨3 mm作为截骨参照，同时考虑到前后位X线片上第2跖骨倾斜角对截骨长度的影响，亦将其作为术前截骨长度的计算依据。

3.3跖骨近端Z 形截骨的优势及注意事项

保守治疗无法缓解的症状性Morton趾，最终需要手术治疗来矫正畸形。对于第1跖骨短小的情况，可以采用跖骨截骨延长手术［12］。但许多Morton趾第1跖骨长度正常，表现为第2跖骨的相对较长，因此选择跖骨截骨短缩手术，常用的截骨方式包括Weil术、Mckeever术、Jacoby术、跖骨干横断截骨以及跖骨近端Z形截骨，其中前三种为跖骨远端截骨［13，14］。在本研究中，所有患足第1跖骨长度正常，因此作者采用了跖骨近端Z形截骨来纠正Morton趾较长的第2跖骨。相比远端截骨，近端Z截骨后截骨面接触面积更大，并且采用接骨板固定，稳定性更好，降低了骨不愈合风险；相比跖骨干横断截骨，近端Z形截骨除了截骨接触面积大以外，截骨位于松质骨内，也有利于骨愈合。从随访结果来看，患足均获得了较好的外形及功能改善。在应用该术式时，应注意以下几点：①术前一定计算好截骨量，避免术中盲目截骨，造成短缩不当；②采用微型摆锯一次截骨，避免用骨凿或钝的摆锯截骨，以免造成骨折，避免摆锯反复多次截骨，以免造成骨丢失；③避免采用螺钉固定，应用T形接骨板固定，以增加稳定性、便于早期下地；④如截骨短缩范围较大，术前需要设计好软组织处理方案，如合并其他足趾畸形，也应一并纠正，以免影响手术效果。

［1］Morton DJ.The human foot.New York：Columbia University Press，1935.

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Shortening of the proximal end of metatarsal in the treatment of symptomatic Morton's Toe

XIE Bing，ZHANG Hao，YANG Chao，XUE Haipeng，ZHOU Dapeng，TIAN Jing*（Department of Orthopedics，Shenyang Military Region General Hospital，Shenyang 110016，China）

】Background：Symptomatic Morton's toe is a rare disease in clinic，and so far，there are few reports about its surgical treatment.Objective：To assess the preliminary clinical outcome of shortening of the proximal end of metatarsal in patients with symptomatic Morton's toe.Methods：From January 2014 to December 2014，a total of 10 feet in 6 adult patients with symptomatic Morton's toe underwent shortening of the proximal end of metatarsal.The radiological measurement and the American Orthopedic Foot and Ankle Society（AOFAS）score were used for the evaluation of difference between preoperation and postoperation.Results：Average duration of follow-up was（15.0±4.6）months（range，9-21 months）.All patients achieved primary bone union，and the average bone healing time was（11.6±2.7）weeks（range，10-14 weeks）.The relative length difference between 1stand 2ndmetatarsal decreased significantly from（14.3±3.7）mm preoperatively（range，11.5～15.5 mm）to（3.9±1.2）mm postoperatively（range，2.0～6.0mm，P＜0.05）.The length of 2ndmetatarsal decreased by（10.1± 3.3）mm，about 16.4%compared with preoperative one.The mean postoperative AOFAS score was significantly higher than preoperative one（81.0±5.6 vs 57.3±6.0，P＜0.05）.Conclusions：For symptomatic Morton's toe，surgical correction by shortening of the proximal end of metatarsal can effectively correct abnormality of foot，obviously improve foot appearance and relieve the pain.But the long-term curative effect still needs further observation.

】Morton's toe；Osteotomy；Congenital abnormality

2095-9958（2016）08-0276-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-02

田竞，E-mail：bone@medmail.com.cn