洪克华

1 病例资料

患者，女性，37岁，主因孕28周，第一胎，阴道流水，于2019年8月17日入院。平素月经规律，推算预产期2019年11月6日，婚后4年，孕2产0，自然流产1次，既往有子宫肌瘤剔除术史。超声检查：胎儿呈蜷曲状，位于右侧宫腔内，其左侧见斜隔回声，厚约12 mm，左右宫腔通过上下径43 mm，前后径40 mm孔相通，左侧宫腔仅见羊水，斜隔下段延续至宫颈右侧，形成盲腔，左侧宫腔与宫颈管相通(图1～4)，考虑Robert子宫。泌尿系超声检查无异常。入院后，给予保胎及促胎肺成熟、预防感染治疗，6 d后出院。2019年9月16日再次入院，20 d内间断阴道流水，入院前5小时突然出现发热，伴寒战。考虑急性绒毛膜羊膜炎，胎膜早破，子宫发育异常，于当日在硬膜外麻醉下，行子宫下段剖宫产术。沿原手术瘢痕作形纵切口，探查子宫如孕32周大小，于下段肌层切一小横口，钝性进入宫腔，未见明显羊水流出，因下段形成差，无羊水包裹胎儿紧，且胎儿臀位，切口下方可触及纵隔组织，阻碍胎儿娩出，胎儿取出极为困难，以足牵引娩出一活女婴，1分钟Apgar’s评分5分，5分钟Apgar’s评分7分，10分钟Apgar’s评分8分，新生儿体质量2 060 g。胎盘附着于宫底及后壁，轻柔按摩子宫，牵拉脐带，胎盘自行娩出困难，手取胎盘，部分胎盘与子宫肌层紧密粘连，考虑胎盘植入，取出胎盘时出血较多，止血带放置于子宫切口下方，出血明显减少，小心分离胎盘，钳夹植入的残留胎盘组织，胎盘附着面菲薄如纸，1-0可吸收线方块缝合子宫宫底，压迫止血，出血好转，探查宫腔，斜隔始于宫腔底部偏左处，止于下段偏右处，局部不连续，右侧宫腔妊娠，顺斜隔于左侧宫腔探及宫颈，因术中出血多，手术极为困难，隔未予处理。术中累计出血量约3 000 mL。因产后出血、胎盘植入，术后因病情重，术后转内科重症监测治疗室进一步治疗。术中诊断：产后出血；胎盘植入；急性绒毛膜羊膜炎；子宫畸形，符合Robert子宫。术后患者发生弥散性血管内凝血，经过院内外专家会诊及多科室协作，积极抢救患者出院，患儿因多脏器衰竭死亡。

图1 宫底横切注:斜隔将宫腔分成左右2部分(白色箭头)，SP为胎盘，AF为羊水

图2 宫体横切及纵切注：斜隔连续性中断(白色箭头)，AF为羊水

图3 宫体横切注：斜隔连续性中断(白色箭头)，AF为羊水

图4 宫腔下段横切注：斜隔下段延续至宫颈右侧(白色箭头) ，AF为羊水

2 讨论

Robert子宫是罕见不对称阻塞型间隔子宫畸形，通常其由具有单侧盲角子宫和对侧单角子宫腔组成，两宫腔通常呈右上左下排列，子宫外形正常。中隔偏于子宫腔一侧，将该侧宫腔完全封闭，使之成为与阴道或对侧宫腔不相通的盲腔，月经来潮时，该侧宫腔内的经血排出受阻，引起周期性剧烈腹痛且逐渐加重。Robert子宫诊断较困难。经阴三维超声不仅能发现子宫畸形，还能根据其声像图特征，对子宫畸形进行准确分类，判断其异常程度。MRI检查能够很好地显示Robert子宫的特点，表现为子宫的外部轮廓正常，可见大小不等的2个宫腔。目前认为，宫腹腔镜联合检查是诊断本病的“金标准”。Ludwin等认为，超声引导的宫腔镜子宫成形术对本病治疗效果较理想。夏恩兰等报道了 10 例宫腔镜或联合腹腔镜治疗Robert子宫，术后 1 例成功分娩。

本例没有进行性痛经及盲腔积血表现，可能因隔上有孔，经血可流入对侧宫腔，经阴道排出。妊娠前超声检查未发现子宫及泌尿系畸形。妊娠后，超声显示子宫外形正常，在羊水的衬托下，宫腔内见斜隔，将宫腔分成右上左下2部分，胎儿及胎盘位于右侧盲腔，与宫颈及阴道不相通，羊膜囊(主要为羊水)通过斜隔孔凸入左侧宫腔，左侧宫腔与宫颈及阴道相通，而纵隔子宫的2个宫腔均与宫颈相通，符合Robert子宫的诊断。迄今为止，Robert子宫的非连通性盲腔中妊娠的病例报道极少。Robert子宫盲腔内妊娠，类似于残角子宫妊娠。随孕周增大，因空间狭小发生子宫破裂的风险很大。本例斜隔上有孔，且孔径相对较大，没有发生子宫破裂，妊娠至28周胎膜早破。本例无剖腹产及前置胎盘病史，术前未考虑胎盘植入，分析病因可能与子宫肌瘤剔除史有关。

Robert子宫发病率低，妊娠前常规超声检查，斜隔与肌层回声相似，不易显示，尤其是没有进行性痛经及盲腔积血表现者，漏诊率较高。Robert子宫盲腔妊娠非常凶险，因此，及时诊断及治疗对妊娠预后有非常重要的意义。