谢文秀,张春燕,于晓红

非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指非酒精性及其他明确因素导致的、以肝细胞脂肪变为特征的临床病理综合征。随着人们生活水平的提高，肥胖、2型糖尿病、代谢综合征等代谢性疾病的流行，NAFLD呈逐年上升趋势[1]。目前NAFLD的发病机制并未完全阐明，大量证据表明，胰岛素抵抗和氧化应激在NAFLD的发生发展中发挥了重要作用[2]。维生素D是人体常见的类固醇激素，具有调节钙、磷代谢及维持骨稳态的作用。近年研究发现，维生素D除了调节骨代谢作用外，还具有多种生物学作用，如维生素D可以减少氧自由基的产生和脂质体过氧化，增加脂肪细胞对葡萄糖的摄取，增强葡萄糖转运蛋白4的活性，减轻氧化应激、增强胰岛素的敏感性[3-4]。另外，老年人常患有肥胖、糖尿病等代谢性疾病，且户外活动和光照时间减少，是NAFLD并维生素D缺乏的高危人群。且目前有关老年NAFLD患者维生素D水平与胰岛素抵抗和氧化应激的相关研究较少。因此，本研究通过观察老年NAFLD患者维生素D水平的变化及与胰岛素抵抗、氧化应激的相关性，以期对老年NAFLD的治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018-01至2020-04在本院诊治的125例老年NAFLD患者为观察组，其中男69例，女56例，年龄60～75岁，平均(64.8±7.5)岁。根据2011年美国内分泌学会维生素D正常范围诊断标准[5]，将NAFLD患者分为维生素D缺乏(25(OH)D3<20 ng/ml)组30例、维生素D不足(20 ng/ml≤25(OH)D3<30 ng/ml)组52例和维生素D正常(25(OH)D3≥30 ng/ml)组43例。另选取同期老年健康体检者30例作为对照组，男16例，女14例，年龄61～74岁，平均(65.5±8.0)岁。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：观察组入选患者符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》中NAFLD临床诊断标准[6]。排除标准：有过量饮酒史(折合乙醇含量男性每周≥140 g，女性≥70 g)、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等疾病；存在营养不良、药物性肝损伤、甲状旁腺功能亢进等疾病；合并有严重心、脑、肺、肾功能障碍或严重感染；近3个月正在服用维生素D或影响其代谢的药物。

1.3 方法 收集患者的性别、年龄等一般临床资料，计算体重指数(BMI)。所有患者禁食8～12 h，于清晨空腹取静脉血5 ml，全自动生化分析仪测定总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)、血糖(FBG)等指标。化学发光法测定空腹胰岛素(FINS)及25(OH)D3水平；使用稳态模式计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)：HOMA-IR=(FBG×FINS)/22.5；硫代巴比妥酸法测定血清丙二醛(MDA)活性；终点法测定血清超氧化物歧化酶(SOD)活性；二硫代硝基苯甲酸比色法测定血清谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)含量。

2 结 果

2.1 两组一般情况、25(OH)D3、HOMA-IR、氧化应激指标的比较 观察组患者25(OH)D3缺乏或不足比例(65.60%)显著高于对照组(36.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，观察组25(OH)D3、SOD、GSH-Px水平显著下降，BMI、FINS、HOMA-IR及MDA水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组年龄、性别构成比差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组一般情况、25(OH)D3、HOMA-IR、氧化应激指标对比

2.2 观察组不同维生素D水平患者临床指标、HOMA-IR、氧化应激指标的比较 与维生素D正常组相比，维生素D缺乏组和不足组FINS、HOMA-IR、MDA水平显著升高，SOD、GSH-Px水平显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；其中维生素D缺乏组以上各指标水平高于或低于维生素D不足组，差异有统计学意义(P<0.05)。三组BMI、TC、TG、LDL、HDL、ALT、AST、GGT、FBG水平差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 不同维生素D水平组临床指标、HOMA-IR、氧化应激指标对比

2.3 观察组25(OH)D3与HOMA-IR、氧化应激指标的相关性分析 Pearson相关分析显示，观察组25(OH)D3水平与HOMA-IR、MDA呈显著负相关(r=-0.395，r=-0.328，P均<0.05)，与SOD、GSH-Px呈显著正相关(r=0.388，r=0.376，P均<0.05)，而与BMI、TC、TG、LDL、HDL、ALT、AST、GGT、FBG、FINS的相关性均不显著。见表3。

表3 25(OH)D3与常规临床指标、HOMA-IR、氧化应激指标的相关性分析

3 讨 论

随着人们生活水平的改善和饮食结构的变化，NAFLD发病率呈逐渐上升趋势，已成为我国慢性肝病的首要原因[7]。因老年人体力活动下降，且常伴随高脂血症、肥胖、代谢紊乱， NAFLD的患病率较非老年人明显升高[8]。维生素D是人体必需的类固醇激素，是调节机体钙、磷代谢的主要激素。近年研究发现，维生素D除了调节钙磷代谢的作用外，还与肥胖、糖尿病、代谢综合征等多种代谢性疾病相关[9，10]。NAFLD被认为是代谢性疾病在肝脏的表现。Liu等[11]发现维生素D缺乏人群NAFLD患病率明显升高。赖勇昌等[12]证实，血清维生素D水平与NAFLD的发生及严重程度相关，维生素D下降是NAFLD的危险因素。本研究结果显示，老年NAFLD患者维生素D水平较健康老年人明显下降，缺乏和不足的比例为65.6%，明显高于健康老年人，与国内外学者的研究一致，提示老年NAFLD患者大多存在维生素D缺乏和不足。

研究表明，胰岛素抵抗在NAFLD的发生中发挥了重要作用。胰岛素抵抗存在时，胰岛素抑制脂肪分解的能力下降，血液中游离脂肪酸水平明显升高，游离脂肪酸大量进入肝脏，造成肝内脂质堆积，加速NAFLD的发展[13]。维生素D可以与胰腺及外周组织的胰岛素受体结合，增强胰岛素的分泌；还可增强转录因子活性，调节细胞内钙离子水平，改善胰岛素抵抗[14]。氧化应激是导致NAFLD发生发展的另一关键因素。NAFLD时，游离脂肪酸明显增多，其不仅沉积于肝脏引起肝脏脂肪变，并且能激活过氧化物酶体、内质网的氧化应激反应，产生大量活性氧等产物，导致脂质过氧化，引起肝细胞损伤[15]。MDA是氧自由基攻击多不饱和脂肪酸形成的脂质过氧化物之一，其含量可反映机体受氧自由基攻击的严重程度。SOD、GSH-Px均是机体抗氧化应激的抗氧化酶。MDA增高和SOD、GSH-Px下降反映了机体存在氧化应激增强和抗氧化应激减弱的失衡。多项研究显示，维生素D可以减少脂肪酸的合成、上调抗氧化酶基因的表达、抑制过氧化物生成，减轻氧化应激，恢复氧化和抗氧化的失衡[16-18]。徐小勇等[19]发现，维生素D缺乏或不足NAFLD患者氧化应激指标显著升高，补充维生素D治疗后体内氧化应激显著改善。

本研究结果显示，老年NAFLD患者HOMA-IR、MDA水平较健康老年人明显升高，SOD、GSH-Px水平明显下降，提示老年NAFLD患者存在明显胰岛素抵抗与氧化应激；维生素D缺乏组和不足组HOMA-IR、MDA水平较维生素D正常组明显升高，SOD、GSH-Px水平明显降低。随着维生素D水平的下降，HOMA-IR、MDA逐渐上升，SOD、GSH-Px水平逐渐下降。相关分析提示25(OH)D3水平与HOMA-IR、MDA呈显著负相关，而与SOD、GSH-Px显著正相关，与性别、年龄、BMI、血脂、肝功能的相关性不明显。提示维生素D水平与胰岛素抵抗和氧化应激独立相关，维生素D的缺乏可能参与了胰岛素抵抗和氧化应激的发生。

综上所述，老年NAFLD患者维生素D水平明显下降，且与胰岛素抵抗和氧化应激密切相关。可将维生素D水平做为评估NAFLD胰岛素抵抗及氧化应激的重要指标。补充维生素D有望成为治疗NAFLD的重要手段，其临床疗效有待进一步行临床试验加以证实。