杨 博，罗 超，刘正杨，黄率帅

闭合性脾损伤具有较高的病死率，在临床诊断及治疗中对时效性和准确性要求较高。目前通用的检查手段是CT及超声检查[1]，但对于部分临床症状较隐匿的病例，影像指导征象缺乏容易造成该病的漏诊及误诊，从而影响患者的预后[2]。本研究收集脾损伤患者的高场MRI平扫及DWI图像信息，与术后病理及临床随诊结果相比较，结合首诊CT诊断，探讨MRI在闭合性脾损伤诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014-01至2019-12的54例闭合性脾损伤病例资料，其中男35例，女19例，年龄26～59岁，平均(41.83±7.73)岁。所有患者均为外力所致闭合性脾损伤，其中撞击伤24例，钝器击伤12例，坠落伤13例，殴击伤5例；48例神智清醒，6例昏迷；43例血压正常，11例血压低于正常值，平均心跳100 次/min，平均呼吸频率15 次/min。首诊CT检查为伤后1～24 h完成，并于3 d内安排1.5 T MRI扫描检查。所有患者闭合性脾损伤均经术后病理或随诊观察证实。

1.2 MR扫描方法 采用GE HDx 1.5T磁共振扫描仪，腹部相控阵线圈+呼吸门控，患者常规仰卧位，行轴位 dual T1WI(TR/TE 160/2.30 4.85 ms)，偏转角度80°,层厚6 mm，层间距1 mm，Fov 400 mm×400 mm，矩阵160×288，层数18层。轴位SSFSE STIR T2WI(TR/TE 2000/80 ms)，bandwidth 41.67，层厚6 mm，层间距1 mm，Fov 400 mm×400 mm，矩阵224×288，层数18层。DWI(TR/TE 1000/91.7 ms,b=900)，层厚6 mm，层间距1 mm，Fov 400 mm，矩阵128×128，层数18层。

1.3 影像学分析 由2位有经验的影像诊断医师对CT及MRI图像进行双盲法分析，明确54例脾损伤的直接及间接征象，直接确诊征象判定标准为脾内血肿、脾被膜血肿，若仅见脾内密度或信号不均、体积增大、边缘毛糙、腹腔积血为间接征象，则为疑似病例。基于CT及MRI图像信息，选取直接征象中的脾内血肿、被膜血肿与间接征象三项指标，分别比较两种影像方法发现异常征象个数的差异性，

2 结 果

2.1 CT及MRI影像图像分析 54例闭合性脾损伤中，首诊CT检查明确46例脾损伤，5例为疑似病例，3例漏诊，发现高密度脾血肿共44处，24例发现脾被膜血肿共24处，其中直接征象68处，间接征象39处，CT发现脾损伤阳性征象共107处。首诊MRI检查中确诊脾损伤51例(图1)，3例疑似，无漏诊，明确脾内血肿共55处，T1WI呈等信号共10处，45处表现为高信号，血肿于T2WI呈高、低、高低混杂信号改变分别为11处、28处、16处，DWI示28处为低信号改变，15处高信号，10处为高低混杂信号改变，2处于DWI上显示不清，11例脾损伤共发现脾被膜血肿11处，呈弧形高信号影(T1WI)，T2WI示3处呈稍低信号，8处显示不清，DWI呈低信号改变6处，5处未见清晰显示，其中直接征象66处，间接征象23处，MRI发现脾损伤阳性征象共89处。

图1 闭合性脾损伤CT及MR影像表现

2.2 统计结果 采用CT及MRI检查两者在发现三项指标个数上，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)，MRI显示脾内血肿更为清晰，优于CT，但受肠气、呼吸运动等伪影的影响，在显示脾周损伤阳性征象(脾周血肿、间接征象)上，CT检查优势明显。

表1 CT和MRI发现闭合性脾损伤直接征象、间接征象个数比较 (n;%)

3 讨 论

脾脏是人体重要的淋巴器官，位于腹腔的左上方，位置较为表浅，质软而脆，容易遭受暴力打击而破裂出血。当脾破裂引起大出血时，会迅速出现低血容量性休克，危及生命；出血量少而症状轻微者，临床误诊或漏诊概率较大，特别是部分患者随时间的推移，出现迟发性脾破裂[3、4]，因此在患者发生脾损伤时能否及时发现并采取正确的治疗措施是降低病死率的关键。

本研究收集54例脾破裂伤患者的首诊MRI及CT影像图像，确诊率分别为94.4%(51/54)、85.2%(46/54)。基于确诊的直接征象，MRI发现脾内血肿个数(55处)要多于CT(44处)，差异具有统计学意义，脾内血肿在CT图像上多表现为高密度影，在MRI中T2WI上显示血肿轮廓较T1WI清晰，信号改变呈现高、低、高低混杂三种表现形式，与国内一些学者所记录的结果相一致[5]。Gordic等[6]认为，超急性期血肿T2WI多表现为高信号，而急性期、亚急性期高信号的血肿会逐渐过渡到中晚期的高低混杂信号影，部分血肿还会在数天后出现环形高信号影甚至会囊性改变[7]。笔者认为，这与脾破裂后血肿随时间推移其内氧合血红蛋白减少、脱氧血红蛋白增加，继而伴有高铁血红蛋白等顺磁物质的出现有关。这反映了血肿成分动态的细微改变，而MRI可以捕获并可视化该变化。在一些临床症状隐匿而就医时间延误的患者中，发生延迟性脾破裂的比率可达18%[8]。有研究认为，该型脾破裂内新鲜及陈旧性出血灶并存，出血灶会动态序贯出现纤维素和中性粒细胞浸润，伴陈旧性肌成纤维细胞包裹，因为损伤处出血量少而纤维组织较为致密[9]，在CT上形成稍低或等密度影而造成漏诊或误诊。本文中发现3例CT疑似病灶在MR上呈长T2WI信号改变，2例CT漏诊病例血肿于T2WI及DWI上呈斑片样混杂高低信号改变，考虑为迟发型脾破裂，并于隔日复查CT后发现脾内稍高密度血肿出现。

分析比较另一直接征象指标：被膜下血肿，CT呈弧形或月牙状高密度影，共24处，而MRI只显示11处，呈弧形短T1WI信号影，T2WI显示欠佳，差异具有统计学意义，反映了MRI在显示脾被膜血肿的不足。但也有研究认为，脾旁的隔膜破裂也会产生假阳性，这在CT上较为多见，MRI反而可以鉴别这种错误的判断[10]。分析本研究数据，笔者认为患者的呼吸、肠气伪影及腹腔积液在一定程度上影响了被膜血肿在MRI上的显示，而且随着时间延长，部分血肿较前吸收，也在一定程度上改变了最终的判定。

本研究发现，间接征象个数识别上CT(39处)多于MRI(23处)，差异具有统计学意义。这主要是因为CT具有良好的空间及密度分辨率，能更好地展现脾脏边缘和大小改变，而患者因腹部损伤而呼吸伪影较重，部分脾脏于MRI图像上轮廓显示较为模糊，腹腔积血的展现MRI也不如CT检查。虽然间接征象只能判定疑似病例，但对于脾破裂伤的诊断也有重要的提示作用，在临床工作中必须得到足够的重视。本研究发现,部分脾内血肿MRI检查较CT显示轮廓更为清晰，推测可以开展脾内血肿MRI随诊观察；在部分难以诊断的病例中，特别针对伴有下胸部肋骨骨折的患者，可以采用CT及MRI联合应用的方法以期获得更为详实的数据[11,12]。

通过本研究，笔者认为CT及MRI两种方法在对脾损伤的判定上互为补充，特别是目前的临床治疗趋势更为倾向于非手术治疗[13]，因此针对不适用CT或需要长期随诊观察的患者，可以尝试利用MRI多参数多信号的特点更多地展现脾损伤的影像信息[14,15]。但本组实验仍有不足之处：病例数较少，可信度不足；MRI禁忌较多，患者筛选难度大；检查时间较长，患者配合度较差。

综上所述，闭合性脾损伤MRI图像具有一定的影像信号特点，特别是在临床指征不明的超急性期和延迟性脾破裂诊断上拥有一定优势，能够为临床确诊和治疗方案的选择提供必要的参考价值。