代晓飞，孙晓俊，张 讯，李景敏，崔 亮

胡桃夹综合征(nutcracker syndrome, NCS)，又称为左肾静脉压迫综合征，是一种以血尿、蛋白尿、左腰痛、左精索静脉曲张(varicocele, VC)等为表现的综合征。治疗方式包括非手术和手术干预。常见术式包括肾静脉转位术、血管内支架置入术等，但都有一定的并发症。另一种治疗方式是性腺静脉分流术，其中尤以分流至髂静脉的研究报道较少。我院对8例NCS合并中重度VC的患者采用左精索-髂外静脉分流联合精索静脉高位结扎术，取得较好的临床效果。

1 对象与方法

1.1 一般资料 我院2012-07至2019-07收治NCS患者23例，其中NCS合并中重度VC患者8例(34.8%), 年龄15～54岁，平均体重指数(BMI)(18.3±3.1)kg/m2，临床表现为阴囊坠胀，伴或不伴疼痛，查体Ⅱ～Ⅲ度VC，尿常规示红细胞(+～+++)、蛋白(+～++)，腹部彩色多普勒超声及腹部血管强化CT(图1A、1B)上测量腹主动脉(AO)与肠系膜上动脉(SMA)夹角为23.4°±4.4°(表1)，左肾静脉的肾门处与受压处直径比为5.1±0.1，诊断为NCS(图1C)。阴囊彩超示：左侧精索静脉增粗，Valsalva实验阳性，右侧精索静脉未见异常，双侧睾丸大小正常。7例>18岁患者进行常规精液分析，平均精子密度为(18.7±6.9)×106/L，平均精子活力a+b级比率为33.2%±6.1%，提示少精症或弱精症(表2)。

图1 胡桃夹综合征腹部血管强化CT及示意图

表1 胡桃夹综合征合并精索静脉曲张8例患者临床资料

1.2 手术方法 全麻，仰卧位，臀部垫高。左侧麦氏斜切口，长约7 cm，切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，推开侧腹膜，显露髂窝部腹膜外间隙的精索静脉和髂外静脉，各游离4～5 cm。此处精索静脉多为一根，离断精索静脉，远心端丝线结扎，近心端汇入左肾静脉的精索静脉用血管阻断夹夹闭，可见夹闭的静脉內压增高，管壁紧绷。断面修剪成斜面，用0.05%肝素生理盐水冲洗，使静脉充盈扩张以利于吻合。心耳钳将游离段髂外静脉钳夹2/3管腔，此段前侧壁切口0.5～0.6 cm，用5-0的无创血管缝线做精索静脉近心端与左髂外静脉端侧吻合6～8针(图2)。松开血管阻断夹可见静脉充盈，观察吻合口无明显出血后，松开髂外静脉的心耳钳见曲张的精索静脉壁有部分塌陷，精索静脉内血流流入髂外静脉。术后未加服抗凝药物。

图2 左精索-髂外静脉分流联合精索静脉高位结扎术示意图

1.3 观察指标 术后并发症采用Clavien评级标准。观察手术前后患者的症状、尿潜血、尿蛋白、左肾静脉的肾门处与受压处的直径比，手术前后精子密度和活力。常规精液分析采用精子质量检测系统(北京伟力WL-9000型)检测，参考值范围(WHO第四版)：精子密度≥20×106/L 、精子活力a+b级比率≥50%。

2 结 果

所有患者手术顺利，术后Clavien并发症均为Ⅰ级，无切口感染、阴囊血肿、血栓形成等并发症，7 d出院。随访6个月，患者阴囊症状消失，尿潜血和尿蛋白转阴，彩超未探及阴囊精索静脉反流，左肾静脉的肾门处与受压处直径比较术前有明显好转(P<0.001)，术后常规精液分析显示精子密度与术前相比差别不大(P=0.05)，精子前向运动比率较术前明显改善(P<0.001,表2)。

表2 胡桃夹综合征合并精索静脉曲张8例患者手术前后相关指标比较

3 讨 论

精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛回流不畅而出现局部静脉扩张、迂曲的现象，发病率约11.7%，左侧多见。VC可分为原发性和继发性，继发性VC多源于腹膜后肿瘤、肾肿瘤、NCS等。NCS是一种罕见的血管压迫疾病，最常见的是前胡桃夹，即左肾静脉走行于主动脉(AO)与肠系膜上动脉(SMA)夹角变小[1]，导致左肾静脉及生殖静脉内压增高和一系列症状[2]。发病与妊娠期6～8周时左肾静脉的形成发自主动脉环、AO与SMA夹角异常有关[3]。男女患病率相当，发病高峰多在青春期，身材瘦长者更易罹患本病，可能由于椎体的快速发育导致AO与SMA夹角变窄[4]。

NCS当肾盏附近的侧支循环和静脉窦血压升高时，肾内小静脉和集合系统之间较薄的隔膜就会破裂引发非肾小球性血尿；因肾静脉与下腔静脉的压力梯度升高，还会影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统[1]。如果侧支循环发展好，可降低左肾静脉回流压力，则可无肾脏症状，左肾静脉高压可累及左性腺静脉引起盆腔充血综合征或VC，以及左侧腰静脉充盈[5]。一项研究报道112例NCS患者症状中，血尿78.57%，左腰痛38.39%，男性VC35.71%，蛋白尿30.36%，贫血13.39%[6]。患者还可能出现腹痛、性交困难、痛经、直立性低血压、疲劳、不孕症，以及腹部、阴道壁、臀部或大腿上部的静脉曲张[1,2,7]。

NCS的诊断包含病史、体格检查及辅助检查，最常应用多普勒超声，敏感性69%～90%，特异性89%～100%，AO与SMA夹角<45°，同时还可检查阴囊部位，诊断VC[8,9]。腹部血管造影CT(CTA)对NCS的诊断标准包括：最具特异性的“鸟嘴征”和左肾静脉(肾门部/受压处)直径比≥4.9[4,10]。尿常规可见到直立性蛋白尿或血尿[4,9]。若仍不能确诊，可行肾静脉造影测量左肾-腔静脉压力梯度，该检查是金标准，但因其有创临床上较少采用[8]。本组病例均行多普勒超声及CTA检查确诊为NCS合并左侧VC。

目前NCS的治疗仍存争议，治疗方案的选择取决于病情严重程度[4]。对症状轻、可耐受的NCS推荐非手术治疗，主要是增重疗法，肠系膜上动脉周围脂肪结缔组织增加可缓解左肾静脉压力，但VC所引起的不育症并未得到解决，外科手术仍是NCS必不可少的一种治疗方式[11]。需外科干预的适应证：(1)肉眼血尿者(尤其是反复性)；(2)症状严重者(包括腰痛或腹痛、贫血、自主神经功能障碍、VC、肾功能受损包括持续性体位性蛋白尿)；(3)非手术治疗24个月无好转的18岁以下少年儿童；经6个月非手术治疗无改善或有加重的成人[4]。本组NCS患者合并VC，部分患者还有镜下血尿、蛋白尿，符合上述的手术指征。

外科干预包括左肾静脉减压术和分流术[10]。前者中，左肾静脉成形或转位术是NCS过去常用的治疗方法，其成功率约为90%，但弊端是创伤大、广泛外科游离，并发症包括肾静脉血栓形成、下肢深静脉血栓形成、腹膜后血肿、肠梗阻等[10]；左肾静脉内支架置入可改善肾静脉受压，有研究显示该方法有良好的肾静脉中期通畅率和症状缓解率，但由于会出现支架移位、扭折、再狭窄、支架内血栓形成致肺栓塞、服用抗凝抗血小板药物，尚未成为一线治疗[12,13]；而左肾静脉外支架置入术也因手术创伤较大、支架移位等问题而未被广泛应用[14]。

分流术包括大隐-左肾静脉搭桥分流术[10]和性腺静脉分流术，性腺静脉可分流至下腔静脉[15]、髂静脉[16,17]、腹壁下静脉[18]、肠系膜下静脉[19]等。关于分流术后的血流方向，有研究通过静脉造影和彩色多普勒证实左肾静脉血液分流至左髂静脉，有效降低左肾/腔静脉压力梯度[16,17]。Li等[20]认为，髂静脉分流术会涉及重要血管或重要脏器的血管，会有严重出血、血栓形成、肠瘘和肠麻痹等潜在的风险，而本研究采取腹膜后入路，未干扰腹腔内脏器，未游离肾脏血管，仅处理左髂静脉与左性腺静脉，一个手术切口为左肾静脉减压，还减轻VC症状，这是髂静脉分流术的优势。

在改善精液质量方面，本组手术后精子密度较术前无明显改善，考虑与样本量小有关；精子活力a+b级比率有明显提高，对于有生育要求的患者来说，能从中获益。本术式保留了精索外静脉，使VC有复发的潜在风险，仍需要进一步随访。

本研究初步显示左精索-髂外静脉分流联合精索静脉高位结扎术治疗NCS合并VC是安全、有效的，但样本量小，缺乏长期随访，仍需要循证医学证据级别高的研究来验证。