刘丽婷，李 杰，赵进喜，吴 童，于子洋，黄明明，孟子霞

(北京中医药大学东直门医院：1.呼吸科在读硕士研究学生；2.中医内科学教研室，北京 100029)

医学人才的培养，除了注重医术能力的培训，更注重道德、行为的培育，是以将思政教育融入中医学的教学过程，将立德树人放到了培养人才的最关键位置。北京中医药大学东直门医院中医内科教研室，探索出学生标准化病人(Student Standardized Patients，简称SSP)的教学模式[1-2]，即在中医内科学的教学中，通过剧本演绎、临床见习等方式，将医者思想、智慧、仁心等潜移默化传递给学生。目前关于SSP教学模式对于学生思政及技能的提高度缺少数据性分析，故本研究拟基于课程思政理念[3]，观察SSP在中医内科学教学中的运用，分析并探讨SSP在中医内科学教学中的效果和不足之处，为下一步全面开展和完善SSP在其他临床课程的应用提供经验，以便更好地培养有仁心仁术的临床医学专业人才。

1 研究方法

1.1 研究对象

此次研究的对象是北京中医药大学东直门医院的2016级本科生，分别是中医儿科学八年制、卓越中医学八年制和中医实验班五年制的学生。

1.2 SSP培训

1.2.1 SSP培训的时间和班级

2019年下学期的中医内科学教学进程过半时，将同时对卓越中医学八年制和中医实验班五年制的学生进行长达半学期的SSP培训。

1.2.2 培训内容

①理论培训：秉着“育德育人”的理念[4]，由授课教师对其进行临床病例针对性授课，带领学生分析病人的状态、情感，引导学生给予患者情感支持，潜移默化地将医者的道德、智慧传授给医学生，包括问诊内容、方法技巧及临床运用等，并展示有关医者仁心、人文关怀类视频。将思政元素与授课内容有机衔接。②一次SSP剧本演绎：在学期末，经过系统性理论培训下，5～8人自行成组，以小组为单位选择想展现的具体病症，并共同编写SSP剧本(内容涵盖环境背景，患者状态，就诊经过，疾病详情，诊断及鉴别诊断，和中医治疗)。给予学生2周的准备时间，最终小组成员通过角色扮演(包括患者、家属、医生)，模拟就诊一次患者求医、诊治流程。③书写一份临床SSP病例：中医内科学教学结束后，教师再抽取难度适中的标准化中医内科学病例，培训学生标准化病人(SSP)。被考核的学生，3人1组，组内学生对该SSP病人自行问诊、查体，最终书写完整病历。

1.2.3 SSP考核

①SSP剧本演绎后，学生分享剧本创办心得、对自己角色的体会和对疾病的思考，考核教师在根据医患沟通水平、团队合作协调度、疾病展现完整度、诊治准确度及个人思政体会，此5个方面进行评分，此评分即为该团队每位成员的成绩，满分5分。(例如团队演绎的剧本呈现疾病及诊治正确、完整医患沟通可，团队配合度佳、个人体会深刻，则全体成员均获5分，否则适当扣分。)此处主要评判学生是否掌握疾病诊治及具有人文思政思维模式。②临床SSP病例考核中，SSP病人描述其在被问诊过程中的舒适度，查体时有无不适感等。考核教师将结合SSP病人的感受、学生的问诊内容及方式、查体、病历书写及诊治水平，此5个方面进行评分，满分5分。此处主要评判学生是否有人文关怀意识及严谨的临床诊疗思维模式。

1.3 不同教学方式的成效评估

主观评价：学生通过填写问卷，对自我临床技能、思维能力、综合能力及对教学方法满意度等方面进行自我评价。问卷主要采用诊疗技能观察法(DOPS)反馈表[5]、批判性思维能力测量表 (CTDI-CV)[6]、满意度Likert之5分量法等[7-8]。客观考核：考试成绩及SSP考核成绩。具体操作流程图，见图1。

图1 流程图

1.4 问卷分发情况

中医儿科学八年制发放问卷29份，回收29份；卓越中医学八年制在SSP培训前后共发放问卷106份，回收96份；中医实验班五年制SSP培训后发放问卷59份，回收49份，见表1。

表1 基本信息分布情况表

1.5 数据处理

用EXCEL 2010将2016级学生的问卷数据及成绩录入与整理，同时进行分类汇总，用SPSS 20.0软件进行分析，分析班级间的差异以及SSP教学模式的有效性。

2 结果

2.1 自我评价

2.1.1 思维能力

在传统教育方式下，同时八年制的中医儿科学及卓越中医学的学生在各项思维能力方面无明显统计学差异(P>0.05)；卓越中医八年制的学生在经过SSP训练后，各项思维能力较前均有极显著性提高(P<0.01)；与同样参加SSP训练的中医实验班五年制的学生相比，卓越中医八年制的学生自信心提高(P<0.05)，寻求真相、系统化能力、分析能力、求知欲显著提高(P<0.01)，但开放思想、认知成熟度无明显统计学差异(P>0.05)，见图2。

图2 各组思维能力对比图注：与A组相比，＊P<0.05，＊＊P<0.01；与B组相比#P<0.05，##P<0.01；与C组相比＄P<0.05，＄＄P<0.01。

2.1.2 诊疗技能

传统教学下，中医儿科学八年制和卓越中医学八年制的学生在诊疗技能各项中无明显统计学差异(P>0.05)；而经过SSP训练后的卓越中医学八年制的学生，其诊疗技能均有极显著的提高(P<0.01)，与同样参加SSP训练的中医实验班五年制相比，卓越中医八年制学生诊疗技能明显提高(P<0.05)。与未参加SSP训练的中医儿科学八年制相比，参加SSP训练中医实验班五年制的四诊技巧和辩证思路有显著提高(P<0.01)，见图3。

图3 各组诊疗技能对比图注：与A组相比，＊P<0.05，＊＊P<0.01；与B组相比#P<0.05，##P<0.01；与C组相比＄P<0.05，＄＄P<0.01。

2.1.3 学生综合能力提高度

传统教学方式下，八年制的中医儿科学和卓越中医学的学生在学生综合能力提高度各项中无明显统计学差异(P>0.05)；卓越中医学八年制的学生在经过SSP训练后，自学能力、解决问题能力、学习效率、学习兴趣、对教学的适应能力有明显提高(P<0.05)，但交流能力、表达能力及理解能力提高不明显(P>0.05)，相对未参加SSP培训的中医儿科学八年制而言，综合能力提高度均有明显提高(P<0.05)；与同时参加SSP训练的中医实验班五年制的学生相比，卓越中医学八年制的学生交流能力、表达能力、理解能力、解决问题能力、学习兴趣明显提高(P<0.05)，自学能力、学习效率及对教学的适应能力仅有轻微提高(P>0.05)，见图4。

图4 各组学生综合能力提高度对比注：与A组相比，＊P<0.05，＊＊P<0.01；与B组相比#P<0.05，##P<0.01；与C组相比＄P<0.05，＄＄P<0.01。

2.1.4 其他自评排行

由表2可知，2016级学生普遍认为临床知识最为重要，其次是医患人际沟通能力和正确的三观。良好的承受挫折能力和自我调节能力、平易近人的个性，坚韧不拔的意志、乐观向上的精神和强健的体魄、良好的人际沟通能力和环境适应能力均为医学生所需的良好的身心素质。在此次SSP培训中大多数学生觉得能较好提高自己医患人际沟通能力、提高团队合作意识及临床基本知识掌握力。

表2 自评排行表

2.2 成绩和满意度分析

考试成绩对比表见表3、表4和图5。教学满意度比较见表5和表6。

表3 三个班级学生期中成绩分析

表4 三个班级学生期末成绩分析

表6 是否联用SSP培训教学满意度比较[n(%)]

通过客观成绩可见：在均未参加SSP培训时，两个八年制班级的期中成绩无统计学差异(P>0.05)，且明显高出中医实验班五年制成绩(P<0.05)。同时参加SSP培训的卓越中医学八年制和中医实验班五年制学生的SSP考核评分及期末成绩均无统计学差异(P>0.05)，且期末成绩显著高出中医儿科八年制成绩(P<0.01)。各组教学满意度差异无统计学意义，但参加SSP培训学生对该模式满意度较未参加SSP培训的高10.03%。

3 讨论

北京中医药大学2016级学生已经学习了中医基础理论、中医诊断学、方剂学等，具有一定的中医思维。中医内科学作为沟通基础和临床的桥梁，该学科尤为重要。基于思政理论下的SSP教学模式，通过团队合作、剧本演绎等方式，拟提高学生团队协作凝聚力、思维能力、学习积极性及解决问题的能力，增强与患者共情能力和与病人科学的沟通能力，强化医学生的职业认同感与守护生命的使命感，从而使专业技能和人文素养有机结合[8-10]。

通过数据统计分析，在未参加SSP培训前，中医实验班五年制学生期中成绩明显低于八年制学生(P<0.05)。可见传统教学模式下，八年制学生临床知识掌握情况较五年制更佳，考虑八年制学生基础较五年制更佳，故能更好掌握临床知识。而在联合半学期的SSP培训后，中医实验班五年制成绩(80.29分)则明显高于未SSP培训的中医儿科学八年制(75.17分)(P<0.01)。由此推测，SSP培训能明显帮助学生对疾病诊断、治疗等临床知识的掌握。在自我评价方面：与未参加SSP培训的八年制相比，SSP培训后的中医实验班五年制学生的自信心、开放思想、四诊技巧及辩证思路均明显提高(P<0.05)。但在学习综合能力、寻求真相、分析能力及认知成熟度等方面均未见明显提高(P>0.05)。短时间的SSP培训能够明显提高五年制学生的临床知识掌握能力、自信心及临床收集病史能力。而学习综合能力、寻求真相等方面也稍有提高，考虑延长SSP培训时间，或者加大SSP培训力度，能更好促进医学生培养相关方面的能力。

通过纵向分析，SSP培训后的卓越中医学八年制学生除了成绩提高外，在各项思维能力和诊疗技能以及自学能力、学习效率等方面均有极显著性提高(P<0.01)，在解决问题能力、学习兴趣、对教学的适应能力也有明显提高(P<0.05)。但在交流、表达、理解能力方面提高无统计学意义(P>0.05)，考虑可能由于表达、理解、交流能力短时间的SSP培训难以有明显提高。如果能适当多次进行SSP培训，可能会有明显改善。卓越中医学八年制的学生经过SSP培训，其理性认识及解决问题能力有了极大的提高，有更大的自信心及心理成熟度，以更科学的思想去发现及分析临床问题，能全面系统的了解中医疾病的特点。且大部分学生表明在SSP培训中，从患者的角度进一步了解疾病生理和心理的影响，明白医生治病重在治“人”，增强了医患沟通能力，坚定了全心全意为患者服务的使命感。

卓越中医学八年制和中医实验班五年制的学生均参加了SSP培训，两者SSP评分及考试成绩均无统计学差异，且分数较高，但两者的部分自我评价，尤其是综合能力提高度，有一定差异，考虑可能原因：①卓越中医学八年制较中医实验班五年制的入学成绩较高，具备较好的分析能力、理解能力、学习效率等，是以在教学方式相同的情况下，其吸收、学习的能力水平不同，短时间提高程度不同；②SSP教学作为一种新型的教学方式，与学生熟悉的传统教学模式不同，可能卓越中医学八年制的学生对不同教学模式的适应性较强；③卓越中医学八年制可能自信心较高，且善于表达自己，而中医实验班五年制相对不足，是以中医实验班五年制学生在填写自我评价表时比较保守，故自评分数偏低；④综合能力多从小培养，短时间内难以明显提高，但其总体较未参加SSP培训的学生有所提高，是以可能延长SSP理论培训时间或者多次进行SSP培训能够明显提高。总体而言，学生通过这次培训中，除了知识掌握度的增长，其自信心、主观能动性、医患沟通能力、诊疗技能等的提高，均体现了在思政理论下的SSP能促进医学生道德素养和职业素养的提升[11]。

健康所系、性命相托，作为医学生，扎实的临床知识储备是一个合格的医学事业接班人的基础，但健全的道德和正确的三观却是同样的重要。在当今严峻的医患关系的背景下提高医学生医患人际沟通能力，促进相互理解和进行有效沟通，也愈渐受到重视。这都与这次研究的结果一致，16级医学生认同临床知识、医患沟通能力和正确的三观是在医学生必备素质中最为重要的。医生具有责任大、成长周期长、职业风险高、工作范围广、知识更新快等特点[12]，这就要求医学生不仅要有强健的体魄还应有乐观向上的精神，需要良好的人际沟通能力和环境适应能力，还需要平易近人的个性和坚韧不拔的意志，更需要良好的承受挫折能力和自我调节能力。“知人者智也，自知者明也”，此与调查结果一致。参加SSP培训的学生的教学满意度较未参加的虽无统计学差异(P>0.05)，但满意度增加了10.03%。参加SSP培训的学生，普遍觉得自己的医患人际沟通能力、团队合作意识及临床基本知识得到了更好地提高，并且能够换位思考，理解患者，更能感受到作为医生的责任感，这是德育结合的教学模式预期最佳的效果。

4 展望

此次调查研究结果显示，不论是中医实验班五年制的学生，还是基础相对更好的卓越中医学八年制学生，SSP培训都能明显提高其诊疗技能(医学素养、沟通能力、四诊技巧、提炼主诉、收集病史、辩证思路、处方能力、合作能力)、自信心和思维能力。可见SSP的培训有利于医学生更好地掌握临床知识、诊疗技能，以及锻炼临床思维和提高学医的自信心。在以后的教学过程中，因材施教，适当延长培训时间和培训力度，进一步促进学生在分析能力、认知成熟度等方面能力的提高。

在基于思政理论SSP的教学模式培训下，医学生在教师的引导下通过主动学习来解决临床问题，能更扎实地掌握相关的临床理论知识，并提高知识的应用能力。并且通过分组互动性学习及讨论的形式，增强了团队凝聚力，增强了学生的理论和实际结合能力，促进学生不断反思、进步。在剧本演绎中，多层次了解疾病对人、对社会的影响，培养了同理心，同时也增强了医患人际沟通能力，明白了医生职责的厚重感，坚定了职业归属感和信念感。SSP培训将道德、知识与临床实践有机结合，注重思想和职业共同培养，除了不断提高医学生发现和解决问题的能力，增加团队合作能力和创新能力，增强医患沟通技巧和临床技能，SSP培训更注重“仁心”的重要性，尊重生命，守卫生命，从“学医术”“悟医德”升华到“树仁心”“行仁术”“行大爱”的思想境界[13]。以期能更好地培育医学事业接班人。