王月霞

(冠县人民医院 神经外科，山东 聊城，252500)

重症颅脑损伤是指昏迷时间超过6 h且格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3～7分的颅脑损伤，多由高处坠落、交通事故、钝器伤所致，患者需接受气管切开、气管插管及机械通气治疗[1]。侵入性治疗加之机体免疫力下降均使患者的院内感染风险居高不下[2]。老年患者的机体免疫力更差、恢复速度更慢，且其生存质量极易受术后感染的影响，所以为患者选择合理的护理方法以降低其术后感染风险，对于确保治疗效果、降低病死率至关重要[3]。分级护理强调基于患者的危险因素开展个体化护理，一方面有助于护理资源的合理分配，另一方面也能够确保患者得到最为合适的护理管理[4]。本研究就分级护理对重症颅脑损伤老年患者术后感染的预防效果进行探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析冠县人民医院神经外科于2017年 4月至2021年4月收治的90例重症颅脑损伤老年患者的临床资料。纳入标准：① 年龄≥60岁；② 符合重症颅脑损伤临床诊断标准[5]；③ 接受外科手术治疗。排除标准：① 合并脑梗死、脑出血等其他颅脑疾病；② 合并多发伤、复合伤；③ 合并胸部活动性出血；④ 入组前已出现急慢性感染。根据护理方法的不同将纳入对象分为观察组、对照组，各45例。本研究所有内容均经冠县人民医院医学伦理委员会批准后实施。2组间受伤至入院时间、性别、致伤原因等资料比较，均未见统计学差异(P均>0.05)，组间资料均衡可比，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理 对照组患者于围手术期接受常规护理，持续至出院。护理人员于术前积极向家属介绍患者的病情、治疗方案；维持病房内温度和湿度适宜；完善患者的生命体征监测。术后定期协助患者叩背排痰，每日7次，每次15～20 min；每日更换敷料1～2次，敷料更换时进行切口清洁；密切监测患者的术后并发症发生情况，做到早发现、早报告、早治疗。

1.2.2 分级护理 在常规护理的基础上，观察组患者接受分级护理，持续至出院。① 风险因素评估：整理患者的感染相关风险因素，包括年龄≥65岁、吸烟、长期酗酒、营养不良、合并糖尿病、慢性肺部疾病、侵入性操作、长期使用糖皮质激素等，每符合一项风险因素计1分。评分≤3分者纳入低风险组，4～6分者纳入中风险组，≥7分者纳入高风险组。② 低风险组护理：针对低风险组患者，在常规护理的基础上增加心理护理，待患者苏醒后，向其介绍重症颅脑损伤的病因、治疗方案、预后特点等，帮助其疏解负面情绪。帮助患者设定合理的作息表，要求其健康作息、纠正不良生活习惯，并于术后每日进行上肢活动、关节屈曲等训练，每次20～30 min，每日2～3次。③ 中风险组护理：在低风险组护理的基础上增加呼吸道护理，即通过吸痰管进行吸痰，吸痰期间严格遵守无菌操作原则。对于出现血性痰液者，给予庆大霉素联合地塞米松静脉滴注，并给予适当浓度的乙醇雾化吸入，预防肺水肿。待患者意识恢复、呼吸平稳且可发声时，尝试堵管1～2 d，若患者堵管期间睡眠、就餐均正常，则可尽早拔管。④ 高风险组护理：在中风险组护理的基础上增加多项日常护理，包括眼部覆盖凡士林纱布保护、每日进行2～3次口腔护理、每日温水擦浴会阴处1次、每日协助患者翻身1～2次等。同时，经鼻空肠营养管开展营养支持，泵入速度设定为80～150 mL/h，每日总热量为4 780～7 170 J/kg，并将患者的血糖水平控制在11.1 mmol/L以下，确保其蛋白质、维生素等营养元素摄入充足。加强管道护理，每日清洁气管导管内套管2～3次；为患者开展妥善引流，预防尿路感染。

1.3 观察指标

① 记录2组的术后感染发生情况，包括切口感染、肺部感染和尿路感染等。② 比较2组的机械通气时间、重症监护室(ICU)入住时间及总住院时间。③ 于患者出院时向其发放自制的护理满意度调查问卷，该问卷总分100分，0～59分为不满意，60～85分为满意，86～100分为非常满意。满意率=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。④ 分别于术后1 h、术后1 d、术后3 d，评估2组的GCS评分、Fugl-meyer运功功能评分。GCS总分3～15分，评分越低则昏迷越严重[6]。Fugl-meyer运功功能评分选择上肢部分，共包括10个项目、33个问题，各问题评分0～2分，评分越高则上肢运动功能越佳[7]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组术后感染发生情况比较

观察组的术后感染率为4.44%，较对照组的22.22%更低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者术后感染发生情况比较[例(%)]

2.2 2组恢复情况比较

观察组的机械通气时间、ICU入住时间、总住院时间均较对照组更短，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

表3 2组患者恢复情况比较

2.3 2组护理满意率比较

观察组的护理满意率为91.11%，较对照组的73.33%更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者护理满意率比较[例(%)]

2.4 2组GCS评分及Fugl-meyer运动功能评分变化比较

2组患者在术后1 h的GCS、Fugl-meyer运动功能评分比较，均未见统计学差异(P均>0.05)，在术后1 d及3 d的GCS、Fugl-meyer运动功能评分均较同组术后1 h升高(P均<0.05)；观察组在术后1 d及3 d的GCS、Fugl-meyer运动功能评分均较同期对照组更高(P均<0.05)，见表5。

表5 2组患者GCS及Fugl-meyer运动功能评分比较分)

3 讨论

老年重症颅脑损伤患者的病情严重且进展迅速，大多合并全身多器官、多系统功能失调，故术后机体往往处于应激状态，并表现为免疫功能低下、感染发生风险上升[8]。据报道[9]，重症颅脑损伤老年患者的术后感染发生率高达15%～70%，而发生术后感染者的病死率为30.5%～70.6%。因此，有效预防老年重症颅脑损伤患者的术后感染不仅是控制院内感染的必然要求，也是提高患者生存质量的关键手段。

除积极开展临床治疗外，选择合适的护理管理模式对于预防患者的术后感染也有重要意义。本研究在总结过往文献经验的基础上，将分级护理应用于老年重症颅脑损伤患者的术后感染预防中，汲取精细化护理、预见性护理的多种优势，能够针对患者的病情、危险因素等特点制订个体化护理方案，不仅能够满足患者的护理需求，也能够最大限度地提高护理工作效率、减轻护理人员的工作负担。本研究结果显示，与对照组相比，观察组的术后感染总发生率更低(P<0.05)。其原因在于，分级护理以降低术后感染发生率为主要目标，风险评估及护理对策的制定均围绕目标设定，能够根据患者的感染风险开展针对性管理。这一护理策略能够确保患者得到最为合适、有效的护理管理，也能够避免护理期间盲目增加操作如吸痰、气道湿化所致并发症的发生风险，进而提高护理效果。得益于这一优势，本研究中观察组的机械通气时间、ICU入住时间、总住院时间均更短(P均<0.05)，而更短的恢复时间有助于缩短患者的院内病原菌暴露时长，对于预防其术后感染也有着积极意义[10]。由此提示分级护理的实施能够促使患者进入术后康复的良性循环，即感染风险下降—术后恢复加快—感染风险进一步下降，这一特点对于提高患者的预后质量也有着积极作用。随着患者术后感染发生率的下降，以及术后恢复时间的缩短，观察组患者的护理满意率也较对照组更高(P<0.05)，与王晓媛[11]的研究结果基本一致。该结果表明分级护理能够切实满足患者的护理需求，也能够促使患者以更为积极的心态参与治疗、护理及术后康复。本研究结果还显示，观察组在术后1 d、3 d的GCS、Fugl-meyer运动功能评分均较同期对照组更高(P均<0.05)。这说明分级护理能够减轻患者的昏迷程度、促进肢体功能恢复。对于重症颅脑损伤患者尤其是老年患者而言，肢体功能的恢复对于维持其自理能力、预防再住院至关重要。分级护理基于患者的风险评估开展肢体功能恢复训练，能够避免盲目锻炼所致的病情加剧，也能够适时鼓励患者完成主动和被动身体运动，有助于其预后质量的持续改善。

综上所述，分级护理能够有效预防老年重症颅脑损伤患者的术后感染、促进其术后恢复，且有助于减轻其昏迷程度，提高其上肢功能及护理满意率，具有较高的临床推广应用价值。