陆琴花，沈春玲

(南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院 产房，江苏 苏州，215000)

瘢痕子宫指因剖宫产术、子宫肌瘤剔除术等各种子宫手术对子宫肌造成损伤后形成的子宫瘢痕[1]。自二胎政策开放以来，有再次妊娠意愿的妇女越来越多，但因既往剖宫产率相对较高，瘢痕子宫再妊娠产妇的数量随之增加[2]。阴道分娩具有产后并发症少、有助于产妇快速恢复等优势。于瘢痕子宫再妊娠产妇而言，若再次通过剖宫产手术进行分娩，则风险较高，且并发症相对较多。因此，如何有效提高瘢痕子宫再妊娠产妇的阴道分娩率是产科面临的重点问题。相关研究[3]表明，加强对瘢痕子宫再妊娠产妇的管理，可控制风险，为阴道分娩提供可靠支持。品管圈活动为新兴的管理模式，针对瘢痕子宫再妊娠产妇实施围产期助产士管理模式的品管圈活动，对促进阴道分娩、优化临床指标等均可起到积极作用[4]。本研究对瘢痕子宫再妊娠产妇采用品管圈活动，取得良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2019年10月至2020年10月南京医科大学附属苏州医院收治的98例瘢痕子宫再妊娠产妇作为研究对象，本研究经南京医科大学附属苏州医院医学伦理委员会批准。纳入标准：① 具有阴道分娩意愿；② 存在阴道试产指征；③ 距上次剖宫产手术时间≥18个月；④ 本人及家属已知晓研究相关内容，并主动签订协议书。排除标准：① 存在阴道分娩禁忌证；② 合并其他妊娠期疾病；③ 认知、交流及精神等正常；④ 中途脱落或退出研究。采用单双号分组法将纳入产妇分为对照组和观察组，每组49例。2组间孕周、距上次剖宫产时间、身体质量指数(BMI)和文化程度等一般资料比较，均无统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理 本研究给予对照组患者常规护理，为期1个月。① 分娩评估：当产妇入院后，护理人员全面评估其分娩情况，包括上次分娩时间、产后恢复状况等，通过产科相关检查明确其子宫情况，评估其是否能够进行阴道分娩。② 心理疏导：护理人员了解产妇的情绪，为其提供必要的心理疏导，缓解其负面情绪，提升其依从性，为分娩工作顺利开展提供有利条件。③ 分娩护理：分娩期间，护理人员协助患者取合适分娩体位，实施分娩镇痛，密切监测其体征变化情况，若出现异常现象可及时调整分娩方式。

1.2.2 围产期助产士管理模式的品管圈活动 本研究给予观察组患者围产期助产士管理模式的品管圈活动，为期1个月。① 成立品管圈小组：选择产科临床经验丰富的医师、助产士等组成品管圈活动小组，确定圈长，选定圈名，明确各圈员职责。② 确定活动主题：小组成员向产妇及其家属详细讲解瘢痕子宫再妊娠分娩的相关知识，提高其认知水平。小组通过分析讨论，形成课题项目初步方案，包括瘢痕子宫再妊娠产妇的接诊流程、紧急分娩方案以及围产期助产士管理模式。经多角度评估与分析后，最终确定课题为瘢痕子宫再妊娠产妇围产期管理模式构建。③ 制订活动计划：参照课题，经小组讨论后采用绘制鱼骨图的方式制订具体活动计划，包括主题、目标和实施策略等。④ 设定目标：瘢痕子宫再妊娠产妇经阴道分娩具有一系列益处，如减少出血、降低围产期感染率和缩短住院时间等。瘢痕子宫再妊娠产妇的阴道分娩率一般在70%左右，故目标值初步设定为80%。⑤ 提出并确定方案：小组讨论后提出总体方案和子方案，从多方面对方案进行评价后选择最佳方案。孕期检查方案采用专科建档方式，医护人员培训采用专科培训方式，胎心监护采用胎心监护分析系统，孕期管理采用专科评估方式，待产期管理采用专人管理方式，分娩期管理采用持续监护方式，产后管理采用专人随访方式。⑥ 制定并实施方案：结合医院的实际情况开设瘢痕子宫再妊娠专科门诊，每周确定1天作为门诊时间为孕产妇提供咨询。待产期，安排专人对产妇进行管理，重点监测产妇的体征和胎儿的胎心等，避免发生子宫破裂、胎儿窘迫等不良事件。分娩期，规范接产流程，重点防治产后出血、新生儿窒息等不良事件。分娩结束后，指导产妇早接触婴儿、早让婴儿吮吸母乳，待其体征恢复稳定后，指导其尽早进行产后康复锻炼，以促进产后恢复。⑦ 加强监督与反馈：圈长定期组织圈员进行头脑风暴，提出干预期间出现的问题及潜在的风险因素，并给出解决对策和处理方法，不断完善、健全瘢痕子宫再妊娠产妇围产期管理体系。

1.3 观察指标

① 统计并计算2组的阴道分娩率和不良妊娠结局发生率，不良妊娠结局包括胎儿窘迫、产后出血和新生儿窒息。② 于分娩前、产后12 h，采集2组产妇的空腹静脉血，检测皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)水平。③ 统计并记录2组的平均出血量、总产程时间、住院时间和住院费用。④ 于产妇出院时，采用自制的护理满意度问卷评估产妇的满意率。产妇填写问卷时，由责任护士一对一指导，≥90分为非常满意、60～89分为基本满意、<60分为不满意。将非常满意和基本满意计入总满意率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组阴道分娩率比较

观察组的阴道分娩率(85.71%)明显高于对照组(61.22%)，不良妊娠结局总发生率(4.08%)明显低于对照组(16.33%)，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 2组阴道分娩及不良妊娠结局情况比较[例(%)]

2.2 2组应激反应比较

分娩前，2组间Cor、NE水平均无统计学差异(P均>0.05)；产后12 h，2组的Cor、NE水平均高于同组分娩前(P均<0.05)，但观察组均低于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组Cor、NE水平比较

2.3 2组临床相关指标比较

观察组的平均出血量和住院费用均少于对照组(P均<0.05)，总产程和住院时间均短于对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组临床相关指标比较

2.4 2组护理满意率比较

出院时，观察组中，非常满意35例，基本满意12例，不满意2例，总满意率为95.92%(47/49)；对照组中，非常满意25例，基本满意15例，不满意9例，总满意率为81.63%(40/49)。观察组的护理总满意率较对照组高(χ2=5.018，P=0.025)。

3 讨论

剖宫产对解决难产、解除母婴危险状态具有重要价值，在各级医院中已经相当普及，是造成瘢痕子宫的主要原因[5]。近年来，在多种因素的共同影响下，剖宫产率大大提高，已经明显超过世界卫生组织的建议，这在一定程度上也间接导致瘢痕子宫再妊娠产妇越来越多[6-7]。与健康妊娠产妇比较，瘢痕子宫再妊娠产妇在妊娠期和分娩期的不良妊娠结局风险均相对更高，分娩方式的选择更是影响妊娠结局的关键所在[8]。相关研究[9-10]结果表明，瘢痕子宫再妊娠产妇若继续采取剖宫产方式进行分娩，对母婴健康、产妇手术创口愈合和产后恢复均极为不利。因此，具备良好阴道试产条件的产妇在自身及家属具有自然分娩意愿的情况下，临床通常提倡选择阴道分娩方式，以减轻对瘢痕子宫的再次伤害。

本研究观察了围产期助产士管理模式结合品管圈活动在瘢痕子宫再妊娠产妇中的应用效果，结果显示，观察组的阴道分娩率明显高于对照组(P<0.05)，不良妊娠结局发生率明显低于对照组(P<0.05)。这提示围产期助产士管理模式的品管圈活动既能够提升阴道分娩率，还能减少妊娠不良结局的发生风险。分析原因为，品管圈的本质为品质管理，通过集思广益、合理应用科学统计工具，以及按照一定程序对瘢痕子宫再妊娠产妇的相关护理问题进行分析和解决，能够有效提高阴道分娩率，减少不良妊娠结局的发生[11]。本研究结果显示，产后12 h，观察组的Cor、NE水平均较对照组更低(P均<0.05)，提示开展品管圈活动能够减轻瘢痕子宫再妊娠产妇的应激反应。分析原因为，分娩本身为一种应激反应，加之产妇心理情绪也可加重应激反应，通过品管圈活动的一系列措施能够在较大范围内减轻外界因素对应激反应的不良干扰。本研究结果显示，观察组的临床相关指标均较对照组更优(P均<0.05)，提示开展品管圈活动可以减少出血量、减少住院费用、缩短总产程及住院时间。分析原因为，品管圈活动具有科学性、目的性等特点，圈员具备良好的责任心、较高的产科护理专业技能水平，能够为产妇提供高质量的护理和管理，故可以避免因护理不佳造成产后出血量增加、产程和住院时间延长等不良事件[12]。本研究结果还显示，观察组的护理满意率较对照组高(P<0.05)。分析原因为，与常规护理比较，品管圈活动的理念、措施等均更加符合当前临床需求，且护理人员的工作主动性、积极性更高，责任感更强，通过执行个体化、精细化的护理服务，能够真正满足产妇的一切合理需求，提升医护人员的整体医疗服务品质，进而可提高产妇对护理服务的满意率。

综上所述，在瘢痕子宫再妊娠产妇中实施围产期助产士管理模式的品管圈活动，对提高阴道分娩率、降低不良妊娠结局发生率、减轻应激反应、优化临床相关指标以及提高产妇对护理服务的满意率均具有积极作用。