曹璇

(苏州大学附属儿童医院 普外科，江苏 苏州，215002)

先天性巨结肠(HD)是一种先天性肠道畸形，可危害患儿的肠道健康，且HD还易导致患儿并发小肠结肠炎，致使其生命安全受到威胁。外科手术是治疗HD的有效方法，但手术对患儿生理、心理均具有一定的伤害，并可能导致其术后发生诸多并发症，故为保证患儿的康复效果，有必要对其进行妥善的护理[1]。既往对于HD手术患儿实施的护理措施如术前4～6 h禁食和禁水、术前留置胃管及导尿管等均可加重其应激反应，不利于其术后康复[2]。近年来，快速康复外科(FTS)护理在外科领域兴起，该理念强调在围手术期采取诸多经过循证医学证实的有效干预举措，如缩短术前禁食和禁水时间、不常规留置各种管道等，可减轻患儿的手术应激反应，促使其尽快康复出院[3]。本研究将FTS护理应用于行HD切除术的患儿中，干预效果较佳，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2017年6月至2020年6月于苏州大学附属儿童医院行HD切除术的88例患儿的临床资料进行回顾性分析，且经本院医学伦理委员会审批后开展研究。纳入标准：① 经钡灌肠或直肠黏膜活体组织检查诊断为HD；② 征得患儿监护人同意。排除标准：① 合并其他器质性疾病；② 合并胃肠道感染；③ 病历资料缺失。将所有患儿按护理方法的不同划分入对照组(45例)和观察组(43例)。2组间一般资料比较均无统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理 对照组患儿接受常规护理，从入院护理至出院后3个月。护理内容包括：入院后向患儿家属口头讲解HD手术知识，并对患儿进行一定的安抚；术前行常规清洁灌肠，禁饮奶6 h，禁饮水4 h，并留置胃管、导尿管；术中常规留置肛管，监测患儿的生命指标，对输入的液体量不进行严格控制；术后待患儿肠蠕动恢复后方允许其饮水和饮奶，在其无不适反应后拔除胃管，视患儿情况及时拔除导尿管、肛管；给予患儿疼痛护理，不额外进行特殊的镇痛管理；出院时，向患儿家长讲解院外日常注意事项，并嘱其定期带患儿到院复诊。

1.2.2 FTS护理 观察组患儿接受FTS护理，从入院护理至出院后3个月。

1.2.2.1 创建FTS护理小组 2名专科医师、5名专科护士及本科室护士长组成FTS护理小组，护士长担任组长，组员均至少为中级职称且具有较丰富的临床经验。小组成立后组织开展FTS相关知识学习，确保每位成员了解FTS理念并掌握FTS护理的开展方法。

1.2.2.2 术前处理 ① 健康宣教：护士基于患儿家属对HD切除术的认知现状、文化程度等情况为其实施针对性的健康教育，教育内容包括患儿病情介绍，以及手术治疗的必要性、配合要点、可能出现的并发症和处置措施等；② 术前肠道准备：基于患儿情况制定相应的清洁灌肠方案；③ 饮食管理：术前4 h禁奶，术前2 h饮用5%葡萄糖溶液30～50 mL；④ 管道管理：麻醉后留置胃管、导尿管及肛管。

1.2.2.3 术中处理 ① 保温管理：确保手术室内温度在23～26℃，提前将电热毯铺于手术台上进行加热。如遇寒冷天气，则为患儿适当加盖棉被，使其体温处于稳定状态；② 输液管理：对患儿输液量和输液速度进行合理控制，第1小时输液速度控制在15 mL/kg，从第2小时起调整至8 mL/kg。

1.2.2.4 术后处理 ① 管道管理：待患儿苏醒后循序渐进地恢复进食和饮水，在肛门排气、排便后拔除胃管，术后视患儿情况及时拔除导尿管、肛管；② 饮食管理：术后第1天口服5%葡萄糖溶液，每次10 mL，每隔2 h喝1次；术后第2天饮用50%浓度的水解配方奶，每次15～20 mL，每隔3 h喝1次；术后第1天及第2天输注营养液，采用输液泵输注，控制速度为8 mL·h-1·kg-1，术后第3天停止补液，并指导家属给患儿喂养100%浓度的水解配方奶；③ 疼痛管理：采用数字评分法(NRS)[4]评估患儿的疼痛程度，NRS评分≤3分，仅给予患儿非药物干预，通过哼唱童谣、使用安抚奶嘴等减轻其疼痛感，且每隔24 h开展1次疼痛评估；NRS评分为4～7分 者在非药物干预的基础上酌情采用弱效止痛药，且每隔8 h开展1次疼痛评估；NRS评分>7分者在非药物干预的基础上酌情采用强效止痛药，给药4 h后再次开展疼痛评估。

1.2.2.5 出院后随访 创建医护患交流群，在患儿出院后3个月内定期向群内发送疾病相关知识，同时定期与家属沟通，了解患儿的病情恢复情况，并针对家属在居家照护中存在的问题进行解答。

1.3 观察指标

① 应激指标：采集2组患者在术前、术后1 d及3 d的空腹静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附试验及放射免疫法分别测定患儿的血清白介素-6(IL-6)和皮质醇(Cor)水平；② 手术指标：统计2组的首次通气时间、首次排便时间及术后住院时间；③ 拔管时间：记录2组的管道(肛管、胃管、导尿管)拔除时间；④ 疼痛程度：评定2组在术后1 d、3 d的NRS评分。NRS以0～10分表示不同的疼痛程度，得分越高说明患儿越疼痛；⑤ 并发症：观察2组术后吻合口瘘、小肠结肠炎等并发症的发生情况，并计算总发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组应激指标比较

2组在术前的血清IL-6、Cor水平比较均无统计学差异(P均>0.05)；2组在术后1 d及3 d的血清IL-6、Cor水平均较术前升高(P均<0.05)，但观察组在术后1 d及3 d的上述应激指标水平均低于同期对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组在手术前后的应激指标水平比较

2.2 2组手术指标比较

观察组的首次通气和首次排便时间均早于对照组(P均<0.05)，术后住院时间短于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组手术指标比较

2.3 2组拔管时间比较

观察组的肛管、胃管及导尿管拔除时间均早于对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组拔管时间比较

2.4 2组疼痛程度比较

2组在术后3 d的NRS评分均低于术后1 d(P均<0.05)，观察组在术后1 d及3 d的NRS评分均低于同期对照组(P均<0.05)，见表5。

表5 2组NRS评分比较分)

2.5 2组术后并发症发生率比较

2组间术后并发症总发生率比较无统计学差异(P>0.05)，见表6。

表6 2组术后并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

手术是治疗HD的有效方法，但在实施过程中一系列的介入性操作可给患儿身体带来损伤，致其术中及术后产生较强的应激反应，如未进行有效的控制可导致其术后康复受到影响。FTS理念提出的初期主要用于结直肠外科领域，后逐步向其他外科手术领域拓展[5]。有研究[6]表明，患者在围手术期接受FTS护理，对于保障其医疗安全性、促进其病情康复具有重要意义。本研究对行HD切除术的患儿实施FTS护理，以期更好地对该类患儿实施护理。

IL-6、Cor可在机体应激反应发生后大量释放，有研究[7]表明，血清IL-6、Cor能够反映患者术后的应激状况。本研究结果显示，术后1 d及3 d，2组的血清IL-6、Cor水平均较术前升高(P均<0.05)，但观察组的上述应激指标水平均低于同期对照组(P均<0.05)，与张建军等[8]的研究结果相似，提示FTS护理可有效减轻患儿的应激反应。究其原因，常规护理多于术前4～6 h禁食和禁水来预防术中误吸呕吐物，但患儿往往因长时间禁食而产生饥饿感，降低其对手术的耐受性。有研究[9-10]表明，FTS护理缩短了术前禁食和禁水的时间，患儿于术前2 h补充一定量的葡萄糖液可在规避术中误吸发生的同时缓解其因饥饿而引起的应激反应。本研究结果显示，观察组的首次通气时间、首次排便时间，以及肛管、胃管和导尿管拔除时间均早于对照组(P均<0.05)，术后住院时间短于对照组(P<0.05)，与谭定富等[11]的研究结果相似。原因可能为，常规护理多因担心早期经口进食会引起肠炎等并发症而选择给予患儿肠外营养支持，而在FTS护理中待患儿苏醒后即开始饮奶，可刺激其肠蠕动；此外，优化术前饮食管理，对术中输液量和速度进行严格管控，也可促进患儿的胃肠道功能恢复，缩短其住院时间[12]。同时，患儿尽早恢复排便，可使其肛管拔除时间提前；FTS护理中未在术前留置胃管、导尿管，改为麻醉后留置，并于术后及时拔除，可缩短胃管和导尿管的留置时间。本研究结果显示，观察组在术后1 d、3 d的NRS评分均低于同期对照组(P均<0.05)，说明FTS护理可减轻患儿术后的疼痛感。究其原因，FTS护理在术后基于患儿情况给予其有效的镇痛护理，通过阻断疼痛信号的传递，可有效减轻疼痛感。本研究结果还显示，在术后并发症总发生率方面，2组比较无统计学差异(P>0.05)，可见采取FTS护理在优化术后指标的同时不会增加并发症的发生率。

综上所述，行HD切除术的患儿接受FTS护理，可减轻其术后应激反应和疼痛感，有效改善其术后指标，并缩短其拔管时间。