徐长江，李承宗，李菲，张梦玮，沙俊诚，张超群，王志荣

心房颤动（房颤，AF）是目前最常见心律失常，胡大一等[1]对我国13个省和直辖市自然人群中29 079例30~85岁人群的流行病学调查提示，房颤年龄校正后患病率为0.65%，在＞80岁人群中高达7.5%。血栓栓塞是房颤最为常见和最重要的并发症，非瓣膜病房颤（NVAF）患者栓塞风险是非房颤患者5倍[2]。研究显示左心耳是房颤患者血栓形成最主要的部位，NVAF血栓几乎均位于左心耳[3,4]。既往研究表明，左心耳流速与左房附壁血栓及自发显影形成密切相关[5]。经食道超声心动图（TEE）是目前应用最广泛的评估左心耳功能及血栓形成的检查手段[6]，但该检查属于半有创性检查，检查过程相对痛苦，有一定的风险性。随着CT和三维重建技术的发展，通过CT三维重建成为目前了解左心耳形态和结构一种简单可靠的方式[7,8]。本研究拟探讨NVAF患者左心耳形态与其机械功能的关系，寻找能够预测左心耳机械功能降低的有效指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年11月至2019年8月于徐州医科大学附属医院心内科住院并同时接受CT左心耳三维重建检查和TEE检查的NVAF患者。排除标准：瓣膜病心房颤动，CT图像质量差且无法获取完整左心耳资料者，临床资料不全患者。根据房颤持续时间将其分为持续性房颤和阵发性房颤。阵发性房颤定义为7 d内自行或干预终止的房颤，持续性房颤定义为持续时间超过7 d的房颤[9]。最终入选81例患者，其中包括阵发性房颤36例（44.4%）、持续性房颤组45例（55.6%），平均年龄（61.8±8.8）岁，患者基本临床资料见表1。

1.2 计算机断层扫描血管造影及三维重建 采用德国西门子双源CT机获取CT影像学资料。以5 ml/s的流速将60~80 ml的碘酰胺醇注射到肘静脉，然后以5 ml/s的速度注射50 ml的生理盐水，对比剂跟踪技术触发增强扫描。触发平面：升主动脉根部水平，触发阈值：90~100 Hu，延迟6 s后开始扫描，扫描时间为5~12 s，扫描范围为：气管隆突下1 cm至心脏下缘1.5 cm，扫描参数：探测器宽度 2.0×32.0×0.6 mm ；层厚 2.0×64.0×0.6 mm ；机架旋转时间330 ms，心率依赖螺 距0.2~0.5；管电流 400 mA，电压120 kV。

采用GE公司AW4.6工作站对原始CT图像进行三维重建，获得左心耳及左心房的三维图像，然后用切割工具将左心耳与左心房分离，测量左心耳容积。根据左心耳形态特点，将其分为：鸡翅型：左心耳主叶近端或中部有一明显的折叠；非鸡翅型：除外鸡翅型的其它形态。

采用Philips intellispace Portal工作站测量左心耳孔长径（D1）和短径（D2）。左心耳孔由多平面重建图像手动横切获得，孔大小由其最窄的部分确定。通过创建垂直于左心耳颈轴的平面，产生LAA的横截面视图（图1）。用公式0.785×D1×D2来计算左心耳孔面积。

图1 左心耳孔长短径的测量

1.3 超声心动图检查 经胸超声心动图（TTE）检查采用Philips EPIQ 7c超声诊断仪，S5-1探头，探头频率1~5 MHz。患者取左侧卧位，详细记录患者左心房前后径、左心室舒张末期内径、左室射血分数（采用双平面simpson’s法测定）、左室后壁厚度、室间隔厚度等参数。

TEE检查采用Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪，X7-2t经食管矩阵实时三维探头，频率为2~7 MHz。检查前禁食6~8 h，连接心电图同步记录， 将脉冲多普勒取样容积置于左心耳开口近端1/3以内，获取左心耳血流频谱。左心耳血流频谱在窦性心律者为规则的双向波，在房颤心律者为不规则的锯齿状波形, 分别在3和10个心动周期内记录正向波波峰值，即左心耳最大排空速度，并取平均值作为左心耳流速（LAAFV）。

1.4 统计分析 应用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用例数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或者 Fisher确切概率法。使用t检验或简单线性回归分析确定可能影响LAAFV的每个参数，将其纳入多元线性回归分析，评估决定LAAFV的独立预测因子。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床、超声及CT左心耳三维重建资料比较 持续性房颤组既往脑卒中的发生率高于阵发性房颤组（46.7% vs. 25%，P＜0.05）。持续性房颤组左心房前后径、左心耳孔面积大于阵发性房颤组（P＜0.05）。持续性房颤组LAAFV低于阵发性房颤组（（34.6±15.8）cm/s vs.（50.8±19.8）cm/s，P＜0.001）。两组患者的年龄、性别、体质指数（BMI）、CHA2DS2-VAS评分（分）等均无显著差异（P＞0.05，表1）。

2.2 不同形态左心耳的LAAFV比较 非鸡翅型LAAFV低于鸡翅型[（36.2±15.0）cm/s vs.（49.1±22.0）cm/s，P＜0.05]（图2a）。在亚组分析中，阵发性房颤组，非鸡翅型LAAFV低于鸡翅型[（44.0±14.3）cm/s vs.（60.2±22.8）cm/s，P＜0.05]；持续性房颤组，非鸡翅型LAAFV同样低于鸡翅型[（29.7±12.4）cm/s vs.（40.8±17.7）cm/s，P＜0.05]（图2B）。

2.3 LAAFV预测因子的多元线性回归分析 多元线性回归分析显示，左心耳形态（β=-0.318，P＜0.001）、左心耳孔面积（β=-0.205，P=0.039）、房颤类型（阵发性 vs. 持续性）（β=-0.249，P=0.008）、左心房前后径（β=-0.230，P=0.021）是LAAFV的独立预测因子（表2）。

3 讨论

左心耳是起源于左心房主体的指状延伸[10]，具有主动收缩和舒张功能，其机械功能障碍可能导致血流停滞和血栓形成[11]。目前TEE测量LAAFV是评估左心耳机械功能最常用的方法，HANDKE等[5]对500例脑缺血患者的TEE研究发现左心耳流速的测定可能是评估左房血栓栓塞风险的重要的定量替代参数。但TEE是半侵入性的，对操作者个人经验要求较高，同时有发生出血、穿孔等并发症的可能[12]，并存在一定检查禁忌（如合并食管狭窄等）。因此寻找能够有效预测左心耳机械功能的无创检查指标有重要临床意义。

表1 临床、超声及CT左心耳三维重建资料比较

图2 不同形态左心耳的LAAFV比较

表2 LAAFV预测因子的多元线性回归分析

目前学界对左心耳形态的分类尚无统一的标准。Wang等[13]基于患者心脏CT的左心耳结构特点，将左心耳形态分为鸡翅型、风向标型、菜花型、仙人掌型四大类。研究中发现部分心耳形态无法准确纳入上述四种分类中，且有文献报道该分类方法主观性较大[14]，本研究仅将左心耳形态分为鸡翅型与非鸡翅型。Fukushima等[15]回顾性分析96例阵发性房颤患者，结果显示鸡翅型LAAFV高于仙人掌型、菜花型，但与风向标型无统计学差异。然而，该研究仅纳入阵发性房颤患者。本研究发现，无论是阵发性房颤组，还是持续性房颤组，左心耳形态均与其机械功能密切相关，鸡翅型LAAFV高于非鸡翅型。

本研究显示NVAF患者左心耳孔面积的增大也与左心耳流速的降低密切相关，目前尚未见相关研究报道。Agmon等[16]研究显示正常人群左心耳的排空速度与TEE测量的左心耳口直径呈负相关。我们的数据表明，NVAF患者左心耳横截面积与其流速的关系也符合同样的规律，因此提示左心耳孔面积也是决定LAAFV的一个重要因素。

目前，CHA2DS2-VASc评分是临床上评估NVAF患者卒中危险分层最常用的指标，并用于指导抗凝治疗[17-20]，但该评分系统预测准确性不高。既往研究发现，CHA2DS2-VASc评分为0的患者仍有缺血性卒中的风险[21]。本研究表明，NVAF患者非鸡翅型左心耳形态和较大左心耳孔同左心耳机械收缩功能密切相关，提示该指标有可能作为预测NVAF患者左心耳血栓形成及血栓栓塞风险的有效指标，有着较为重要的临床意义，但其准确预测价值有待大样本临床研究证实。