三维超声指导下室间隔射频消融治疗肥厚梗阻性心肌病术后疗效观察

2021-05-19葛迎辉魏小云赵信科

中国循证心血管医学杂志 2021年4期

葛迎辉，魏小云，赵信科

肥厚梗阻性心肌病（HOCM）是肥厚性心肌病特殊类型，室间隔增厚致左心室流出道（LVOT）狭窄是其主要特征，常伴不同程度心室舒张功能障碍[1]。目前尚无特异性的有效治疗方案，主要以药物控制为主，药物治疗无效者，外科手术治疗是其重要治疗方式；其中未经手术治疗者其年均病死率达1.7%~4.0%[2,3]。截止目前，治疗HOCM的手术主要包括手术切除肥厚室间隔心肌、室间隔化学消融及经导管射频消融等[4]。最新研究发现，三维超声指导下经皮射频消融肥厚室间隔，使肥厚心肌损伤变薄、室间隔运动不协调，LVOT压力阶差减小，降低左室流出道压力，可明显改善临床症状。该技术具有创伤小、疗效明显、并发症少等优点，但对心肌射频消融使用功率、时间和能量等目前尚无统一标准，推广受限[5,6]。本研究旨在通过回顾性分析2017年1月至2019年12月于郑州人民医院完成三维超声引导下室间隔射频消融术的30例肥厚梗阻性心肌病患者临床资料，并评价其疗效及安全性，为肥厚梗阻性心肌病患者手术方式选择提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2017年1月至2019年12月于郑州人民医院完成三维超声指导下室间隔射频消融术30例肥厚梗阻性心肌病患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①临床症状和影像学征象符合肥厚梗阻性心肌病诊断标准[7]；②经胸心脏超声检查诊断SAM征阳性；③药物治疗无效；④年龄18~70岁；⑤临床资料完整；排除标准：①肥厚型非梗阻性心肌病；②心力衰竭终末期。入选患者，其中男性18例，女性12例；年龄18~70岁，平均（49.28±11.09）岁；术前美国纽约心脏病学会心功能分级（NYHA）Ⅱ级8例，Ⅲ级20例；Ⅳ级2例。

1.2 手术方法[8]术前评估：除血常规、肝肾功能、血糖、电解质、输血前四项等外，还须常规行经胸超声心电图检查，以评估术前LVOT狭窄情况、室间隔厚度、左心室舒张期末内径、左心室流出道压差及左心室射血分数等。术前准备：嘱患者平卧，给氧，连接心电图、血压监测仪、三维超声、三维射频消融系统。穿刺：穿刺股静脉，经股静脉途径送入心腔内超声导管到右心房，实施超声图像与三维定位结合，构建左室模型。穿刺股动脉，经股动脉途径送入猪尾导管，分别在左室心尖部、主动脉瓣下、主动脉瓣上测压，记录并计算左室流出道压力差。射频消融术，经股动脉逆行途径送入消融电极至室间隔基底部，通过心腔内三维超声导管，结合三维标测系统，在室间隔流出道室间隔最厚部位、二尖瓣SAM时与室间隔的接触部位定位，并标出希氏束、左束支电位。设定消融能量45 W，温度 50 ℃，在室间隔肥厚消融定位区域进行消融，避开希氏束、左束支电位区域，每个消融点放电时间60 s，术中实时监测血压、心率、血氧饱和度、心电图等。术后送入猪导管测左室心尖部、主动脉瓣下瓣上压力；心腔内心脏超声检测室间隔厚度及SAM征确保术后即刻室间隔厚度无明显改善，SAM征明显改善，流出道压力差明显下降。

1.3 观察指标收集术前、术后即刻及出院时心脏情况，包括左心室舒张期末内径（LVEDD）、左心室流出道压差（LVOTG）、室间隔厚度（IVST）及左心室射血分数（LVEF）、并发症及临床随访情况包括第1个月和第3个月NYHA心功能分级和明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）；其中并发症包括完全性束支传导阻滞、房室传导阻滞、心房颤动、房性早搏和室性早搏等；MLHFQ量表[9]包括5个维度共21个问题，总分105分，分数越高表明患者生活质量越差。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，其中计量资料用（±s）描述，用单因素重复测量方差分析（同组不同时间段≥3个）进行比较，两组之间比较用LSD-t检验；计数资料用%描述，用χ2检验或秩和检验比较；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后心脏恢复情况 30例三维超声引导下室间隔射频消融患者术前、术后即刻及出院时LVEDD、IVST、LVOTG和LVEF比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中出院时低于术后（P＜0.05），术后低于术前（P＜0.05），表1。

2.2 术后并发症发生情况 30例患者均无死亡，无心包积液，但术后有并发症发生，包括完全性左束支传导阻滞2例、右束支传导阻滞1例、暂时性房室传导阻滞2例。

2.3 术后心功能变化情况 30例患者术前、出院后第1个月和第3个月NYHA心功能分级比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中出院后第1个月（76.67%）和第3个月（100.00%）NYHAⅠ+Ⅱ级占比逐渐升高，表2。

2.4 术后生活质量变化情况 30例患者术前、出院后第1个月和第3个月MLHFQ评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中出院后第3个月低于出院后第1个月（P＜0.05），出院后第1个月低于术前（P＜0.05），表3。

表1 术后心脏恢复情况（±s）

注：LVEDD：左心室舒张期末内径；IVST：室间隔厚度；LVOTG：左心室流出道压差；LVEF：左心室射血分数；与术前比较，a P＜0.05；与术后即刻比较，b P＜0.05

时间段例数 LVEDD（mm） IVST（mm） LVOTG（mmHg） LVEF（%）术前 30 44.52±5.38 25.63±3.85 82.11±12.34 71.29±13.83术后即刻 30 41.63±3.47a 21.57±2.14a 43.63±6.17a 67.29±10.44a出院时 30 37.54±2.03b 17.48±1.66b 28.47±3.52b 63.28±5.28b F值 - 9.327 11.356 39.422 12.581 P值 - 0.009 0.002 0.000 0.000

3 讨论

有数据统计HOCM发病率可达0.02%~0.2%，又称特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄，左室流出道梗阻使其主要病理特点，易导致心力衰竭，严重时可直接导致猝死[10,11]。截止目前，外科手术治疗是HOCM治疗的重要方案，其中外科室间隔心肌切除术是其金标准，可明显改善HOCM患者现存症状，并提高生活质量，在一定程度上可延长寿命，但此手术须开胸，创伤大，部分患者无法耐受，且对手术医生要求较高，同时在一定程度上限制了其推广[12,13]。酒精室间隔化学消融术出现，是外科室间隔心肌切除术不耐受患者的主要替代方案，是一种经皮介入治疗方法，获得临床和患者一致好评，但其术后发生室性心律失常、心包填塞和死亡的概率明显高于外科室间隔心肌切除术，且复发率高，继续寻找最佳治疗方案不可止步[14,15]。1984年，学者Amistead和Williams在HOCM手术中利用射频能量消融患者室间隔左心室面，术后左心室流出道峰值压力阶差显著降低[16]。此后，越来越多学者采用射频导管逆行跨主动脉瓣，经导管释放射频电流进入肥厚心肌，心肌内局限性温度升高，产生凝固性坏死，室间隔变薄，左心室流出道峰值压力阶差减低，疗效和安全性均得到初步验证，打开了HOCM介入手术新大门[17,18]。与酒精室间隔化学消融介入术不同，射频消融术对正常心肌损伤较小，恶性心律失常发生率低[19]。但射频消融术对设备要求高，费用高，室间隔厚度减容程度仍较小[20]。因此，寻找一种更佳室间隔减容经皮介人治疗方法仍十分重要。

本研究选取心腔内三维超声指导下联合三维标测系统，其优势是不行房间隔穿刺，经静脉系统把超声导管放置于右心系统建立左心室模型，精准定位。三维超声下，消融术中，能够充分暴露室间隔肥厚切面，选择心尖三腔、心尖五腔切面、左室断轴切面。室间隔射频消融术作为30例肥厚梗阻性心肌病患者手术方案，射频消融电极在心内超声引导下精准到达室间隔肥厚部位，于室间隔最厚部位、二尖瓣SAM时与室间隔接触部位进行多点消融，消融点30~200不等。在室间隔心肌内发出高频电流，导致局部肥大心肌细胞凝固性坏死，同时使周围组织血管发生凝固形成反应带以阻断心肌组织血供。此外还有，本研究三维超声引导下室间隔射频消融术中室间隔厚度减小程度达8~10 mm，远高于普通射频消融（1~2 mm）。从术后患者心脏结构和心脏功能上分析，30例患者术后即刻和出院时LVEDD、IVST、LVOTG和LVEF均明显降低，提示该术式在改善心脏结构上效果佳；术后患者NYHA心功能分级明显改善，在出院后第3个月，Ⅰ+Ⅱ级占比由26.67%升至100%，提示该术式在改善心功能上效果更佳。与刘丽文等[20]部分结论一致，为肥厚梗阻性心肌病新术式提供了更多理论依据。本研究还收集了围手术期并发症发现，所有患者均无死亡，虽发生过完全性束支传导阻滞、房室传导阻滞、心房颤动、房性早搏和室性早搏等并发症，但均安全出院，提示三维超声引导下室间隔射频消融术治疗肥厚梗阻性心肌病安全性良好。此外，本研究还通过MLHFQ评分表评估并对比了术前和术后生活质量发现，术后MLHFQ评分逐渐减低，尤以出院后第3个月最低，提示三维超声引导下室间隔射频消融术治疗肥厚梗阻性心肌病远期生活质量明显提高。