唐灿锐 张允烨 黄东博 李世渊 谭建基

罗定市人民医院骨科 527200

无神经损伤型胸腰椎爆裂骨折是一种脊柱高能创伤［1］。单纯椎弓根螺钉内固定可恢复椎体高度，但矫正丢失率高，可能导致腰背后凸畸形［2］。伤椎植骨联合伤椎置钉、椎弓根钉内固定应用越来越广泛，均显著降低术后椎体矫正丢失率，其中伤椎置钉与伤椎植骨矫正丢失率更低，操作简便［3］。近年来微创手术创伤小、改善预后、加速康复，达到相同的椎体复位效果［4］。因此，本研究选取2016 年6 月至2018 年5 月75 例无神经损伤型胸腰椎爆裂骨折患者进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年6 月至2018 年5 月本院收治的无神经损伤型胸腰椎爆裂骨折患者75 例作为研究对象，随机数字表法分为 A 组、B 组、C 组，各 25 例。A 组男20 例，女5 例；年龄范围23～57 岁，年龄（38.56±4.38）岁；意外坠落 13 例，车祸 12 例；T112 例，T1212 例，L110 例，L21 例；AO 分型 ：A1，21 例 ，A3，113 例，A3，35 例 ，B1，26 例 。B 组 男18 例，女7 例；年龄范围20～59 岁，年龄（38.59±4.40）岁；意外坠落 15 例，车祸 10 例；T115 例，T126 例，L112 例，L22 例；AO 分型 ：A1，23 例 ，A3，110 例，A3，38 例 ，B1，24 例 。C 组 男19 例，女6 例；年龄范围19～60 岁，年龄（38.60±4.51）岁；意外坠落 13 例，车祸 12 例；T114 例，T127 例，L112 例，L22 例；AO 分型：A1，24 例，A3，19 例，A3，37 例，B1，25 例。3 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。诊断标准：胸腰椎背部疼痛，腰背活动受限，查体胸腰椎后凸畸形，明显压痛和叩击痛，未出现脊髓和神经症状，损伤平面下感觉和运动反射正常［4］。纳入标准：⑴单节段胸腰椎爆裂骨折；⑵椎管内无狭窄，患者无神经损伤；⑶既往无腰椎创伤史；⑷经医院伦理委员会批准，研究对象对该研究知情同意。排除标准：⑴伴有骨质疏松；⑵多节段胸腰椎爆裂骨折；⑶合并其他脏器受损。

1.2 治疗方法 A 组：麻醉满意后，患者取俯卧位，胸腰部垫纵向长枕以保持腰腹悬空。注意将伤椎置于手术床折床位置上，C 臂透视下缓慢折床，使胸腰椎以伤椎为中心缓慢过伸，利用折床进行骨折扇形复位。然后用C 臂机透视定位伤椎及伤椎上下椎弓根，并在体表做好标记。然后在C 臂透视引导下用套管针穿刺伤椎上下椎体椎弓根，完成套管针穿刺后拔出管芯，置入导丝。在穿刺点作1.0～1.5 cm 手术切口，由细至粗逐级置入扩张管扩开椎旁肌，安放好工作通道。在C 臂引导及导丝引导下置入空心椎弓根螺钉。将钛棒沿预设的弧形轨迹穿过皮肤，置入上下椎弓根钉尾，用撑开工具进行纵向撑开，透视复位满意后拧紧椎弓根钉尾固定螺帽，锁定椎弓根钉棒连接。冲洗后缝合伤口。

B 组：A 组同样方法进行伤椎上下椎弓根螺钉内固定，并进行伤椎经皮椎弓根穿刺，用经皮螺钉扩开椎弓根穿刺通道后，置入植骨漏斗，植入异体骨8 g（单侧椎弓根4 g）。同样方法进行钛棒固定。

C 组：经皮椎弓根钉内固定方法同A 组，同样方法进行伤椎置钉及钛棒固定。

所有患者术前半小时应用抗生素，术后24～48 h 应用抗生素，1～2 d拔出引流管，3～4周下床活动。

1.3 观察指标 比较3 组神经功能ASIA 分级（A 级：完全受损，骶区无感觉运动功能；B 级：不完全受损，神经平面以下感觉功能大于运动功能；C 级：不完全受损，神经平面以下运动功能大于一半关键肌的肌力＜3 级；D 级：不完全受损，神经平面以下运动功能大于一半关键肌的肌力≥3级；E 级：感觉和运动功能正常）、手术时间、术中失血量和术前、术后2周及2年疼痛视觉模拟（VAS）评分（满分10分，分值越低疼痛越轻；0 分为无痛，1～3 分为轻微疼痛可忍受，4～6 分影响睡眠可忍受，7～10 分疼痛明显难以忍受）、日本矫正外科协会（JOA）评分（主观症状9 分，临床体征6 分，日常活动受限度14 分，总分29 分）、Cobb 角（矢状位X线测量伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板的夹角）。

1.4 统计学方法 全部数据用SPSS 20.0 软件进行分析，符合正态分布的计量数据采用（-x±s）表示，多组间及组内多个时间段的计量数据比较采用方差分析，重复测量数据比较采用重复测量方差分析；样本计数数据采用n（%）表示，计数数据比较采用卡方检验。P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3 组神经功能ASIA 分级比较 术前，3 组神经功能ASIA 分级差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，B 组神经功能AISA 分级改善程度优于C 组，C 组改善程度优于A 组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表2 3组手术时间和术中出血量比较（-x±s）

表1 3组神经功能ASIA分级比较[n=25，n（%）]

2.2 3 组手术时间和术中出血量比较 B 组手术时间和术中出血量高于C 组，C 组高于A 组，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.3 3 组术前、术后 2 周及 2 年 VAS 评分、JOA 评分、Cobb 角比较 术前，3 组 VAS 评分、JOA 评分、Cobb 角差异无统计学意义（均P＞0.05）。术后2周及2年，B组JOA评分均高于 C 组，C 组均高于 A 组；B 组 VAS 评分和 Cobb 角均低于C 组，C 组均低于A 组，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。组间、不同时间 3 组患者 VAS 评分、JOA 评分、Cobb角具有交互作用，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3～5。

表5 3组Cobb角比较（-x±s）

表4 3组JOA评分比较（-x±s）

表3 3组VAS评分比较（-x±s）

3 讨 论

早期微创手术主要采用伤椎临近节段椎弓根钉内固定术。与传统开放手术相类似，该术式也存在术后矫正度丢失的问题，生物力学稳定性受到质疑［5］。而近年来，无神经损伤型胸腰椎爆裂骨折治疗的目标在于恢复脊柱正常的序列，维持脊柱的解剖学和生理学稳定，防止畸形、慢性疼痛和迟发性神经损伤［6］。目前爆裂骨折的分型尚不能详细描述，胸腰椎爆裂骨折为上终板破裂，较少合并下终板骨折，椎弓根完整，极少破裂。上终板邻近椎弓根，通过椎弓根对上终板进行撬拨复位。椎弓根螺钉置入矫正脊柱的畸形，恢复脊柱的三维稳定性。传统的开放性内固定手术出血量大、手术时间长，可能遗留腰背部无力和疼痛等症状［7］。

微创伤椎植骨十分必要，后路节段椎弓根螺钉内固定恢复伤锥的高度和正常的脊柱曲度，但是由于骨小梁受损，伤椎内骨质缺失导致椎体空壳，存在矫正和内固定失败的风险。微创伤椎植骨避免复位后的空壳效应，重建椎体的结构［8］。研究发现，伤椎置钉未植骨的患者脊柱矫正存在明显丢失。微创伤椎植骨在于维持椎弓根和关节突的连续性，植入松质骨填充撑开的复位间隙，促进骨融合，增加骨密度和强度［9］。

伤椎置钉的优势在于微创手术选择肌间隙进入，钝性分离潜在的间隙，避免肌肉起止点和持续牵拉，不会损伤腰部神经，减少椎旁机械性损伤和神经性损伤。经皮下置入连接棒，切口小、创伤小、出血少、恢复较快，较传统开放手术准确率高，并发症少。椎弓根螺钉和自动撑开器为经皮椎弓根复位提供便利，轴向撑开不仅有助于恢复伤椎的前缘高度和脊柱生理曲度，牵张后纵韧带及纤维环有助于复位椎管内骨折和椎间隙高度，减少椎管狭窄和椎间盘疼痛的发生［10］。由于椎弓根钉道壁粗糙，前端有骨感，拧钉时阻力明显；但是在伤椎进钉时椎体骨折钉道前端无骨感，阻力不均匀，因此置钉时不宜过深，需要在C 形臂X 线机透视后调整进针的深度。麻醉时选择全身麻醉，松弛肌肉有利于复位［11-13］。俯卧位腹部悬空，利用重力复位。拧钉时向腹侧挤压使伤椎前纵韧带、腰大肌等伸展，恢复椎体前缘的高度，向前挤压牵动后纵韧带，复位突入椎管内的骨折［14-16］。椎弓根螺钉置入仅在骨折早期固定支撑，但是脊柱长期稳定性取决于生物学特性。

综上所述，伤椎植骨联合临近节段经皮椎弓根钉内固定治疗无神经损伤型胸腰椎爆裂骨折的临床效果较好，可明显改善患者神经功能，明显减轻患者疼痛程度，矫正脊柱后凸的畸形，远期矫正丢失较少，但术中出血量较多。