邓珍良 殷玉兰 萧佩如 任绍东 袁丽娟 刘雪琼 徐彩英

暨南大学附属东莞市东部中心医院骨科 523573

随着老年髋部骨折发生率的逐年增加，人工髋关节置换术的数量也随之增加［1］。人工髋关节置换术可以缓解关节疼痛、矫正畸形、恢复和改善关节的运动功能，是目前治疗髋关节相关疾病的有效手段［2］。快速康复外科理念（fast-track surgery，FTS）是近年来被一些发达国家极力推广并被引进国内的外科理念，在临床日益被重视，于2018 年下半年起本院骨科已将FTS 引入到老年髋关节置换手术患者的治疗和护理中，但在实施过程发现快速康复护理存在着流程不完善、无相关指引、无评判标准等缺陷，护士在落实快速康复护理措施时难度大、存在偏差，未能达到预期的目标。因此，完善优化老年髋关节置换患者快速康复护理流程，已成为决定患者术后是否能够迅速恢复伤前生活水平的一个重要因素。现将此研究过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入排除标准 纳入标准：⑴首次髋关节置换术患者；⑵年龄超过65 岁；⑶智力正常；⑷无先天性畸形或残疾；⑸签署知情同意书者。排除标准：⑴意识障碍；⑵合并其他危及生命的疾病，如肺部感染、肝硬化、慢性尿毒症、血液病等；⑶不配合本研究者。

1.2 临床资料 选择 2019 年 7 月 1 日至 2020 年 4 月30 日期间因髋关节病在本院骨科行髋关节置换术的患者40 例为观察组，其中男21 例，女 19 例，年龄 65～91（73.40±2.36）岁；疾病类型：股骨粗隆间骨折20 例、股骨颈骨折16 例、重度骨性关节炎4 例。采用历史对照研究方法，选择2018 年 9 月 1 日至 2019 年 6 月 30 日因同类疾病在同病区行相同手术的患者40 例为对照组，其中男22 例，女18 例，年龄 65～90（73.07±2.27）岁；疾病类型：股骨粗隆间骨折21例、股骨颈骨折15例、重度骨性关节炎4例。两组基线资料差异无统计学意义（均P＞0.05）。本研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 患者接受传统的常规康复护理。

1.3.2 观察组 实施康复护理流程优化，即在原有髋关节置换患者的流程基础上对快速康复中饮食、疼痛控制、下床活动、功能锻炼和出院指导各环节进行优化，制定出详细可行的流程和量化活动指引，并制定老年髋关节置换术快速康复护理质量评价标准。具体措施如下。⑴科内建立统一的评估标准流程指引，完善围手术期临床评估。如在禁饮禁食、疼痛护理、围手术期低体温管理、术后留置管道等方面制定专科流程指引，用简洁的文字和醒目图标画出流程，如：术前术后患者禁食评估流程图、疼痛护理评估流程图、围手术期低体温管理流程图等，并将新的评估流程打印挂墙或张贴于治疗本首页，便于护士熟悉使用。⑵制订饮食、疼痛控制、下床活动、功能锻炼和出院指导各环节管理的实施标准指引，便于护士正确执行。组员们对各实施流程表的每个步骤均认可，然后确认步骤后可以正确地描述整个流程，以帮助护士对患者具体实施。如《饮食指引流程表》把常规禁食时间缩短，嘱咐患者于术前4 h口服5%葡萄糖200 ml或脉动运动饮料250 ml，术后返回病房4 h 后开始口服温开水或5%葡萄糖200 ml；《疼痛护理指引流程表》指明，术后根据疼痛评分给予超前镇痛，可选用疼痛评估法（口诉言词评分法、数字等级评定量表、面部表情测量图）其中一种方法，动态修订止痛计划，自我调整自控泵的用量和注射速度，必要时配合口服用药止痛；《肢体功能锻炼指引流程表》中规定术后3 h内在床上活动，手术3 h后根据患者生命体征及伤口情况，在医护人员协助下离床运动；《留置管道指引流程表》中制定管道留置时间，24 h 内拔除尿管、48 h 内拔引流管等。⑶制订量化标准的肢体功能锻炼项目，起样板作用。手术前要求为：独自完成床上大小便训练2～4 次/d、扩胸运动 20 次/d、吹气球 20 次/d、股四头肌运动20次/d、踝泵运动20次/d、各足趾运动100次/d等；术后标准为：翻身，术后 2 h 开始，1 次/2 h；腓肠肌、股二头肌、股四头肌被动按摩，3～4 次/d，30～40 min/次；踝泵练习及股四头肌等长收缩练习，3～4 次/d，30～40 min/次；屈髋伸膝和伸髋屈膝两动作交替练习，2～3 次/d，15～20 min/次；借助助力器站立及行走以练习非负重运动，术后4～7 d开始，40～60 min/次，3～4 次/d；以后过渡到部分负重再到完全负重活动，循序渐进。⑷制订老年髋关节置换术快速康复护理质量评价标准，完善快速康复护理管理制度。参照《常平医院护理质量评价标准》《中国髋膝关节置换术加速康复围术期管理策略专家共识》和《中国髋膝关节置换术加速康复围术期疼痛与睡眠管理专家共识》，制订了《老年髋关节置换术快速康复护理质量评价标准》指导临床实践，将其制成表格，护士在上面进行记录，达标者用（+）表示，不达标者用（-）表示，未达标者责任护士找出失效的原因，根据督导结果进行改进，如此循环，直到所有适用项目达标为止。

1.4 效果评价

1.41 焦虑评分 使《用医院焦虑抑郁量表》（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD）［3］测评 HAD 得分以了解患者的心理状况。HAD 量表有7 项评定焦虑症状的内容和得分，量表采用四级评分（0～3 分），0～7 分为无症状；8～10 分为可疑存在；11～21 分为肯定存在；≥8 分为阳性。HAD具有良好的信度和效度。

1.4.2 疼痛评分 本研究选用数字分级法（NRS）评定量表［4］，用 0～10 代表不同程度的疼痛，0 分为无痛，10 分为无法耐受的剧烈疼痛。

1.4.3 引流管道和尿管停留时间、早期下床活动和术前禁食时间、住院天数和住院费用的统计 分别记录两组患者引流管道和尿管停留时间（无管道或无尿管者以“0”计算）、早期下床活动和术前禁食时间、住院天数和住院费用，然后统计每组患者的平均值。

1.4.4 Barthel 评分 在患者术后1 周采用Barthel 指数量表［5］对两组患者自理能力如进食、洗澡、穿衣、如厕、平地行走等10 项日常活动项目的独立程度打分。≤40 分，重度障碍；41～60分，中度障碍；61～100分，轻度障碍。

1.5 统计学处理 所得数据均采用SPSS20.0 统计学软件进行分析，以（±s）表示本研究中符合正态分布的计量资料，用t检验，若P＜0.05说明差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 焦虑评分比较 观察组HAD 得分明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 疼痛评分比较 观察组术后疼痛评分较对照组明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 引流管道和尿管停留时间、早期下床活动和术前禁食时间、住院天数和住院费用比较 观察组引流管道和尿管停留时间、早期下床活动和术前禁食时间、住院天数和住院费用均显著低于对照组，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.4 Barthel 评分比较 观察组Barthel 评分明显高于常规组（P＜0.05）。见表1。

表2 两组焦虑、疼痛、自理能力比较（±s）

表2 两组焦虑、疼痛、自理能力比较（±s）

组别对照组观察组t值P值例数40 40 HAD评分17.70±2.31 9.10±2.00 18.653＜0.001疼痛评分7.13±1.32 2.28±1.15 18.866＜0.001 Barthel评分45.83±5.69 75.18±7.97 16.630＜0.001

3 讨 论

将优化的护理模式应用于髋关节置换老年患者围手术期快速康复护理中，可减轻患者焦虑，控制患者疼痛，缩短引流管和尿管停留时间，缩短下床活动时间、术前禁食时间，加快术后患者自理能力恢复。最早由丹麦腹部外科医生Wilmore DW 和KehletH［6］于2001年提出加速康复外科理念（ERAS），是对现有医学的优化完善和补充，从根本上缓解患者的焦虑及痛苦，缩短住院时间。ERAS在外科围手术期护理实践中能有效减轻应激水平，减少术后并发症、疼痛程度，加快患者康复，已有多篇文献报道［7-10］。但骨科手术创伤较大，尤其是髋关节置换的老年患者，术后康复时间长，可能出现较多并发症；因此，本研究集中在髋关节置换老年患者围手术期的护理方面。李雁等［11］研究报道，依据老年患者的病情，采取适当的方式活动，但没有对老年髋关节置换患者下床前进行相关指标的评估，也没有下床的流程指引，突然下床会增加患者身体不适的风险，而且也缺乏量化功能锻炼指标；郎秋梅［12］的报道中对患者由入院到出院的护理过程中采取快速康复护理，但快速康复护理方法无细化、欠具体，无服务过程的指引。本研究着重实施康复护理流程优化，通过简洁的文字和醒目图标画出流程，如《疼痛护理指引流程表》中指出提前告知患者疼痛相关知识，对患者术后疼痛用数字分级法（NRS）评估，让患者从0～10中选择最合适的数字，确定患者疼痛指数后给予正确镇痛，最大程度减轻患者疼痛，让患者在无痛的情况下锻炼。又如《首次下床活动流程表》中要求术后3 h 医护人员协助患者在床沿坐10 min，无头晕感觉，可扶起站立10 min，无不适感再使用助行器试行10 min，首次下地行走距离可依耐力而定。快速康复指南中提出措施之首要做好心理护理，解除患者顾虑。本课题严格按流程化和量化做指引，减轻患者的顾虑，讲解快速康复中早期进食、早期活动、早期拔除引流管等措施的意义，使患者先知先觉，积极配合。制订一系列量化标准的肢体功能锻炼项目，可使措施系统而规范地进行，减少盲目性和随意性。对照组患者仅依照常规而采取适当的活动指导，无指引流程、无评估指标，活动项目标准无量化、评价指标不统一。未能得到及时、系统、有效的康复指引的术后患者，错过了最佳康复期，因而影响康复效果和自理能力恢复，甚至出现静脉血栓形成的危险，增加心、肺、凝血、关节、切口、尿路等多器官系统的并发症，延缓术后康复。如表1、表2所示，观察组HAD评分、疼痛评分均较对照组低，引流管停留时间、尿管停留时间、早期下床活动时间、术前禁食时间等较对照组缩短。

表2 两组引流管道和尿管停留时间、早期下床活动和术前禁食时间、住院天数和住院费用比较（±s）

表2 两组引流管道和尿管停留时间、早期下床活动和术前禁食时间、住院天数和住院费用比较（±s）

组别对照组观察组t值P值例数40 40引流管道（h）58.05±1.96 39.30±1.71 36.419＜0.001尿管停留（h）29.85±2.14 23.13±2.38 16.411＜0.001下床活动（h）11.20±2.13 7.53±1.58 9.270＜0.001禁食时间（h）10.05±1.66 6.70±1.62 9.377＜0.001住院天数（d）18.60±1.68 13.83±1.63 13.507＜0.001住院费用（元）31 475.46±643.67 22 978.60±1 237.81 9.250＜0.001

将更加优化的护理模式应用于髋关节置换老年患者围手术期快速康复护理中，可缩短住院天数及降低住院费用，并加快术后患者自理能力恢复。ERAS 是指采用有循证医学证据证明有效的围手术期处理措施，降低手术创伤的应激反应，减少并发症，提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的［13-15］。快速康复环境是一个团体协助性的工作环境，由护士、医生、物理治疗师等多学科人员共同合作，为患者提供综合性的医疗服务。本课题完善了统一的评估标准，制定了专科流程指引和量化处理的护理措施，髋关节置换术后患者每天进行定量的恢复训练，改变了传统的康复训练项目不确定、不规范、次数无具体要求、训练时间不一的缺陷，做到定量、定时、有规律，不重复、不遗漏，促进术后患者正向发展，在患者术后1 周，采用Barthel指数量表对患者的自理能力进行测评，观察组Barthel 评分显著高于对照组。吴屹冰和魏鹏［16］研究指出，快速康复护理路径实质是在循证护理的实践中，对围手术期患者进行一系列的优化护理，以降低手术患者生理及心理的创伤应激，使患者得到快速康复。人工关节置换术因为起效快、患者恢复快等特点在临床上具有广泛的应用，但人工关节置换术也存在手术创口大、术后感染、假体松动的风险［17］，若术后得不到安全和合理的护理干预，手术后患者恢复缓慢，极易影响手术效果，造成住院天数和住院费用增加。如表1、表2 所示，将更加优化的护理模式应用于髋关节置换老年患者围手术期快速康复护理后，提供了快速康复环境，观察组住院天数较对照组缩短，住院费用也降低，自理能力得到快速恢复。

综上所述，将更加优化的护理模式应用于髋关节置换老年患者围手术的快速康复护理中，进行有流程、有计划的教育活动，可使患者和家属更全面地掌握疾病的相关知识和训练要领，激发患者主动参与，提高患者治疗的信心。同时，课题小组开展广泛的护士专业活动，组织全科护理人员进行快速康复理论学习和操作演练，使她们全面了解风险防范意识和评估准确性，严格按流程执行，规范、量化工作内容，提高工作质量，最终可减轻焦虑，控制疼痛，缩短引流管和尿管停留时间，缩短下床活动时间、术前禁食时间和住院天数，降低住院费用，并加快术后患者自理能力恢复，值得临床推广。