谭俊杰 曹鹏辉 曾海权 钟斌 张美红

1清远市妇幼保健院儿科 511510；2广州医科大学研究生院 510180

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是由于肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺乏引起的肺泡进行性萎陷所致，表现为出生后短时间内出现典型的呻吟样呼吸、发绀、低氧血症和/或二氧化碳潴留等临床表现［1］。NRDS 具有病程进展快、病情严重、病死率高等特点，已成为超低出生体质量儿（extremely low birth weight infants，ELBWI）和极低出生体质量儿（very low birth weight infant，VLBWI）的主要死亡原因之一［2］。对于NRDS治疗目标是避免过长时间机械通气，减少呼吸机相关性肺损伤，尽可能减少早产儿支气管肺发育不良（BPD）的发生。对于NRDS 撤离机械通气后多数选择经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）［3］，但对于 VLBWI，尤其是 ELBWI 或者肺部疾病较重时，nCPAP 易引起腹胀或二氧化碳潴留等问题。随着无创呼吸机的发展，鼻式双水平正压通气（nasal bi-level positive airway pressure，nBiPAP）已广泛应用［4］，其优势在于每次呼吸时按预设时间给予压力支持通气和呼气末正压，可有效改善低氧血症和高碳酸血症。本研究拟比较nCPAP 和nBiPAP 对NRDS 撤离有创机械通气后呼吸支持的效果，从而为NRDS 撤离有创机械通气选择较佳的呼吸策略。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2017 年1 月至2020 年1 月在本院产科出生后诊断为NRDS患儿59例作为研究对象。纳入标准［5］：⑴胎龄在28～32 周，日龄＜28 d；⑵符合《实用新生儿学》RDS 诊断标准，符合胸部X 线示Ⅲ～Ⅳ级NRDS 诊断标准，需有创机械通气治疗；⑶经治疗后达到撤机标准，具有自主呼吸的早产儿。排除标准：⑴住院天数≤2周；⑵合并严重先天性心脏病、遗传代谢性疾病、染色体异常以及其他系统畸形等严重疾病；⑶拔除气管导管后无需无创呼吸机辅助通气者；⑷住院期间放弃治疗者。

按照随机数字表法将其分为对照组31 例和试验组28例。患儿家属知情并均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 两组患者均予一般基础及护理治疗，包括监测生命体征、保暖、保持呼吸道通畅、预防出血、静脉营养、防治感染等，维持内环境平稳，维持血糖、血压等基本生命体征平稳。

1.2.2 枸橼酸咖啡因治疗［6］两组撤离有创机械通气时均予枸橼酸咖啡因兴奋呼吸，首剂负荷量为20 mg/kg，维持量5～10 mg/（kg·d），连续监测5～7 d 无呼吸暂停可停药。

1.2.3 呼吸支持治疗

1.2.3.1 有创呼吸机撤机拔管时机［7］呼吸机参数达到以下的水平：SIMV 模式，吸入氧浓度（FiO2）35%以下，PIP 16 cmH2O（1 cmH2O=98 Pa），呼气末压（PEEP）4 cmH2O，呼吸频率 30 次/min；HFOV 模式，MAP 10 cmH2O，FiO235%以下，振幅2.0；自主呼吸良好，口鼻腔分泌物少，血流动力学稳定，CRT＜2 s。

1.2.3.2 无创呼吸支持治疗［8］对照组：采用nCPAP辅助通气，应用费雪派克公司生产的Infant Flow System：初始设置参数，FiO2为 21%～40%，PEEP 设置为 4～6 cmH2O。试验组：采用nBiPAP 辅助通气，应用费雪派克公司生产的Infant Flow System：初始参数，FiO2为21%～40%，P 峰压高值 5～8 cmH2O，P 峰压低值 4～6 cmH2O，呼吸频率 30～40 次/min。根据患儿的血气分析、病情发展等情况随时调整参数，均使患儿维持在呼吸平稳、无三凹征状态。

1.2.3.3 撤除无创辅助通气标准［1］⑴患儿临床表现及胸片结果好转，无呼吸暂停。⑵经皮血氧饱和度及血气分析正常。⑶nCPAP参数：PEEP＜4 cmH2O，FiO2＜25%。nBiPAP参数：P峰压高值＜5～8 cmH2O，P峰压低值＜4 cmH2O，FiO2＜25%。

1.2.3.4 气管插管应用机械通气［9］当患儿符合以下任意一种情况：⑴在24 h 内出现6 次以上严重呼吸暂停；⑵调整升高呼吸机参数后，血气分析结果仍然PaO2低于50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaCO2高于60 mmHg；⑶严重的呼吸性酸中毒（pH＜7.2，PaCO2高于70 mmHg）⑷心动过缓（HR＜100 次/min），或者需要呼吸囊复苏后心率才能升高者。

1.3 观察指标 ⑴比较两组患儿拔管7 d 内撤机成功率。⑵撤机后比较两组患儿治疗 2、12、24、48 h 后 PaO2及PaCO2变化；⑶无创辅助通气时间、吸氧时间、住院总时间、病死率。⑷比较两组并发症发生率：鼻损伤、颅内出血、气胸、肺出血、早产儿视网膜病变（ROP）、新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）、早产儿支气管肺发育不良（BPD）、动脉导管未闭（PDA）、新生儿持续肺动脉高压（PPHN）等。

1.4 统计学方法 采用软件SPSS 20.0 进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（¯x±s）表示。组间计量资料比较采用t检验。分类变量资料比较采用卡方检验。多因素采用logistic回归分析。P＜0.05说明差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料 两组患儿性别、出生胎龄、出生体质量、生产方式、出生时Apgar 评分、产前使用激素、PS 使用等一般临床资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患儿临床资料比较

2.2 两组患儿7 d 内撤机成功率比较 对照组：拔管 7 d 内有 22 例成功撤机，撤机成功率71.0%（22/31），9例再次插管。试验组：拔管7 d 内有26 例成功撤机，撤机成功率92.9%（26/28），2例再次插管。试验组撤离呼吸机成功率高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=4.64，P=0.031）。

2.3 两组患儿撤机失败的logistic 多因素回归分析结果 新生儿败血症、多重耐药菌感染、颅内感染、机械辅助通气＞7 d 是早产儿机械通气撤机失败的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿撤机失败的logistic多因素回归分析

2.4 撤机后PaO2及PaCO2水平变化情况 入组2 h时，两组PaO2及PaCO2差异无统计学意义（均P＞0.05）。经过治疗12、24、48 h，两组PaO2均升高，但组间差异无统计学意义（均P＞0.05）。试验组PaCO2降低较对照组更明显，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿PaO2及PaCO2变化情况比较（±s，mmHg）

表3 两组患儿PaO2及PaCO2变化情况比较（±s，mmHg）

组别对照组试验组t值P值通气2 h PaO2 63.53±3.26 62.95±3.13 0.695 0.489 PaCO2 45.71±3.88 44.29±3.57 1.458 0.150通气12 h PaO2 66.47±4.15 67.82±4.36 1.218 0.228 PaCO2 51.08±4.34 45.16±3.89 5.494＜0.001通气24 h PaO2 68.52±4.89 69.56±4.72 0.829 0.410 PaCO2 52.34±4.69 46.38±4.13 5.156 0.010通气48 h PaO2 71.26±5.27 73.75±5.51 1.774 0.081 PaCO2 51.12±4.25 45.87±3.62 5.080 0.010

2.5 两组通气时间及并发症比较 两组住院期间无创辅助通气时间、吸氧时间、住院总时间、病死率差异无统计学意义（均P＞0.05）。两组鼻损伤、颅内出血、气胸、肺出血、ROP、NEC、BPD、PDA、PPHN发生率比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表4。

表4 两组通气时间及并发症比较[n(%)]

3 讨 论

随着生殖辅助技术的进步，VLBWI、ELBWI及未成熟儿发病率逐渐增加，NRDS 发病率也逐年增加。国内多中心NICU 报道，在 2016—2019 年间 607 例 ELBWI，其主要死亡原因仍然是NRDS，占43.5%［10］。因此，对于提高NRDS的诊治水平已成为目前NICU 的关键问题。本研究nBiPAP 能提供2 个不同水平的压力，随着患儿自主呼吸提供可变气流，能够改变患儿的功能残气量，降低呼吸做工，可使不稳定的肺泡扩张并避免肺泡塌陷，增加呼气末肺容量，提供更好的氧合及通气效果，从而减少呼吸窘迫及呼吸衰竭的发生。

本研究显示，试验组拔管7 d内撤机成功率明显高于对照组，此结论与国内外临床结果一致。张俊亮等［7］报道，nBiPAP 作为预防胎龄小于32 周的NRDS 患儿撤机失败的效应优于nCPAP，且安全性高。赵小朋等［8］报道，nBiPAP能应用相对较低的氧浓度维持合适稳定的经皮血氧饱和度，且可作为nCPAP 失败后的呼吸营救策略之一。Ishihara C等［11］报道，nBiPAP 组在 48 h 早产儿呼吸暂停事件数明显低于nCPAP 组［（5.2±6.5）比（10.3±10.9），P=0.002］，nBiPAP 组拔管成功率高于nCPAP 组［92.4%（61/66）比80.3%（53/66），P=0.074］。 Rong ZH 等［12］报 道 住 院 26～32 周 nCPAP 和nBiPAP 治疗组，队列研究发现nBiPAP 组插管率低于nCPAP 组［13%（12/94）比31%（23/74），P＜0.01］。George L等［13］报道 1 例胎龄 26 周、体质量 670 g 伴有唇裂的早产儿，在HFOV 加PS 治疗后拔除导管，改予nBiPAP 治疗，而不使用nCPAP，主要因为nCPAP有效性取决于其回路的密封性。

另外，两组患儿撤机失败的logistic 多因素回归分析结果显示：新生儿败血症、多重耐药菌感染、颅内感染、机械辅助通气＞7 d 是早产儿机械通气撤机失败的独立危险因素。本研究撤机失败具体临床表现为顽固性呼吸暂停，其中对照组表现为低氧血症伴严重呼吸性酸中毒，提示nCPAP 通气效果可能比不上nBiPAP。同时，nCPAP 在ELBWI 和VLBWI的应用也存在较大的局限性，如鼻塞容易脱出鼻腔，难以保障呼吸管道回路的密闭性，二氧化碳潴留难以纠正，呼吸末正压过高可能出现气漏、气胸等并发症［14］。本研究发现，经过无创辅助通气治疗12、24、48 h 后，试验组PaCO2降低较对照组更明显，因为nBiPAP 能更好地改善肺部顺应性及氧合指数，这和nBiPAP 设计机理是在nCPAP 的基础上设定了上限压力峰压，该压力可传输至下呼吸道，增加肺部潮气量和每分钟通气量，促进CO2排出，从而更好地改善机体氧合，避免严重呼吸性酸中毒，降低呼吸中枢麻痹发生率，从而减少再次气管插管的概率，与国外学者研究一致［4，10-11］。

在疗程方面，两组患儿住院期间无创辅助通气时间、吸氧时间、总住院时间、病死率差异无统计学意义，考虑的原因为两组患儿上机和撤机时病情无明显差别，另外两组都使用枸橼酸咖啡因治疗，咖啡因可以兴奋新生儿呼吸中枢，增强对CO2的敏感性，还可以刺激膈肌收缩，避免膈肌出现疲劳［15］。在安全性方面，两组鼻损伤、颅内出血、气胸、肺出血、ROP、NEC、BPD、PDA、PPHN 等并发症发生率差异无统计学意义，这可能与治疗过程中呼吸治疗规范化和护理集约化有关的。

综上所述，nBiPAP 可为NRDS 早产儿撤机后提供良好的呼吸策略方案，有利于提高患儿撤机成功率，有效控制PaCO2，与此同时，预防及控制感染也是非常重要的。但由于本研究研究中心单一，样本量较小，故此结论有待多中心、大样本研究进一步证实。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。