覃李姣 颜斐斐 黄晓睿 沈永珍 林文璇 陈灵 潘继红

1 广东省妇幼保健院护理部，广州 511442；2 广东省妇幼保健院新生儿科，广州511442

中心静脉导管（central venous catheter，CVC）是指经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。在世界范围内，进行中心静脉穿刺置管，在药物治疗、中心静脉压监测、肠道外营养、化疗以及双肾功能衰竭长期血液透析、介入治疗等范围的应用均取得了预期的效果，其临床应用率呈明显上升趋势［1］。中长期的CVC 可以用在复杂或者慢性病，比如肿瘤患者、婴儿、儿童以及青少年，可以很大程度提高医疗质量及安全［2］。随着医疗技术的发展，CVC 已逐步运用到新生儿人群。但在世界范围内，对于CVC 的维护、预防CVC 并发症方面的指南及临床实践变异很大［3-4］，在关于如何减少CVC 阻塞最佳实践方面缺少证据［5］。差异包括冲管和封管液量、肝素封管液的配比、冲管和封管的频次。2014 年国家颁布行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》（简称“静疗行标”），美国静脉输液护理学会（Infusion Nurses Society，INS）推出2016 版《静脉输液治疗护理实践标准》（简称“实践标准”）。但“静疗行标”［6］和“实践标准”［7］均未对新生儿 CVC 冲管和封管的液体选择和方法进行明确说明。因人群的特殊性，国内外暂未发现对于新生儿长期留置CVC 封管液的相关研究。本研究旨在了解广东省三级医院新生儿CVC 留置和冲管、封管现状，为探讨新生儿留置CVC的维护方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法，2019 年4 月至6 月对广东省珠三角、粤东、粤西、粤北的三级医院的新生儿科进行多中心现况调查，了解新生儿CVC 留置情况及冲封管液种类、浓度、频次的现状。根据最初的调查，本次调查仅针对有新生儿科设置的医院，共调查了50 家三级医院，其中42 家甲等，3 家乙等，另有5 家未评甲、乙、丙级。调查的医院位于广东省珠三角地区的有39 家，位于粤北地区的有3家，粤西的有5家，粤东的有3家。见表1。

1.2 调查方法 通过查阅中国知网、万方数据库等学术期刊网的文献资料，同时结合专家意见，设计调查问卷，于2019 年4 月至6 月对参加广东省新生儿专科护士培训班（2018、2019 年2 届）的学员，通过问卷星的方式进行调查，同一家医院仅限调查1 次。问卷内容主要分为医院一般资料部分，包括医院的级别、是否开设新生儿科、是否开展新生儿CVC 置管、开展的规模、选用的品牌和型号等内容；另一部分为新生儿CVC冲管和封管选用的液体、冲管频次、使用方法、留置平均时长、留置的相关并发症、护士对于非计划性拔管常见原因认知等情况。

2 结 果

2.1 新生儿CVC留置情况 调查的50家三级医院中，仅14 家医院新生儿科开展CVC 留置，占比28.00%，48 家医院新生儿科开展经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）。开展CVC 留置的医院中，10 家位于珠三角地区，2 家位于粤西地区，2 家位于粤北地区。2016—2019 年年均置管例次最低为15 例左右，最高为200 例以上。选用的CVC 有1 腔、2 腔、3 腔，长度有8 cm、9 cm、13 cm 等型号。目前各医院使用的CVC来自不同厂家，单腔导管容积各不一样，最小管腔容积为0.08 ml，最大为0.45 ml，平均0.30 ml。详细情况见表2。留置CVC 的目的包括有测量中心静脉压、大量而快速静脉输液、长期肠外营养、输注具有刺激性的药物、血液透析等。置入静脉多为颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉。

2.2 新生儿CVC维护情况

2.2.1 新生儿CVC冲管

2.2.1.1 冲管液的选择 14 家医院中，10 家医院使用0.9%生理盐水冲管，其中6 家医院使用自抽生理盐水，4 家医院使用预充式冲洗器冲管，根据预充式冲洗液的说明书，冲洗器内液体为0.9%生理盐水。3家医院选择自配肝素生理盐水冲管，2家采用5.0 U/ml的肝素盐水，1家采用0.5 U/ml的肝素盐水，有出血倾向的患者换用生理盐水。另1 家医院不常规冲管，而是将0.5 U/ml的肝素盐水加入营养液里持续输注。

表2 广东省50家三级医院的新生儿科CVC留置情况

表1 调查医院的整体情况

2.2.1.2 冲管液量 14家医院中，针对CVC 每个管腔，4家医院采用的冲管液量为2 ml，3家医院采用2～3 ml，4家医院采用3 ml，2 家医院采用3～4 ml，另 1 家医院跟随补液持续输注。选用的均是10 ml 注射器。各家医院冲管液量均大于导管系统内部容积的2 倍，但部分医院远大于2 倍。若是多腔管道，进入新生儿体内的溶液将成倍增加。

2.2.1.3 冲管频次 14 家医院中，13 家医院对于长期留置CVC 的新生儿，使用CVC 给药前后均进行冲管。除此之外，不管是否有持续液体输入，医院常规实行间歇冲管。1 家医院采用 Q4h 冲管，3 家医院采用 Q6h，9 家医院采用Q8h 冲管，1 家医院不采取常规冲管，而选择在营养液中持续输注0.5 U/ml的肝素盐水。详见表3。

2.2.1.4 冲管方法 14 家医院均采用脉冲式正压冲管的方法进行冲管。

2.2.2 新生儿CVC封管

2.2.2.1 封管液的选择 调查显示，14 家医院中，7 家医院采用0.9%生理盐水封管，其中3 家医院使用自抽生理盐水，4 家医院使用预充式冲洗液。另外7 家医院使用自制肝素盐水封管，其中2 家医院采用1.0 U/ml 肝素盐水封管，3家采用5.0 U/ml，2家采用10.0 U/ml。

2.2.2.2 封管液量 针对中心静脉导管每个管腔，4 家采用 2 ml，4 家采用 2～3 ml，4 家采用 3 ml，2 家采用 3～4 ml封管。均要求大于导管系统内部容积的2 倍，但部分医院远大于2倍。详见表4。

2.2.2.3 封管方法 所有医院均采用正压封管技术封管。

2.3 新生儿CVC 留置时间 本次调查中，采用不同冲管和封管液的医院留置CVC 的平均时长不同，仅呈现存在现状，详见表5。各医院拔管的原则均为每日监测静脉导管穿刺部位，并根据患者的病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。因调查的局限性，未能拿到各医院更精确的留置时长，需要更严谨的随机对照试验。

2.4 新生儿CVC 非计划性拔管原因 本次调查涉及到全省多家医院，因调查的局限性，暂未取得所有医院新生儿CVC 非计划性拔管的具体数据，但调查显示护士认为新生儿CVC 最常见的非计划性拔管原因，首要原因中选择怀疑有感染的占比78.57%，次要原因中选择堵塞的占比57.14%。见表6。临床客观数据尚需要进一步的调查研究。

3 讨 论

3.1 广东省开展新生儿CVC 置管的医院总体数量较少，集中在珠三角地区 调查结果显示，有新生儿科室设置的医院主要集中在珠三角地区，这些医院中开展新生儿CVC 置管的医院也集中在珠三角地区，占比71.43%，且总体数量较少，考虑与地区经济和整体医疗技术水平相关。同时，由于CVC 置管存在较高的风险，一般由医生操作，护士不能单独进行此项操作［8］，导致更多医院选择可由护士独立操作、置管安全的PICC［9］来满足患者的治疗需求。这也限制了CVC的开展。

表3 14家三级医院新生儿CVC冲管液的选择

表5 不同冲管和封管方法与相应CVC平均留置时间

表4 14家三级医院新生儿CVC封管液的选择

表6 护士认为新生儿CVC非计划拔管常见原因[n（%）]

3.2 新生儿冲管液的种类和冲管频率变异度大，间歇性冲管是否需要进一步循证 在世界范围内，预防与CVC相关的并发症的指南和临床实践差异很大。CVC 的维护做法在世界各地有所不同。2014 年国家《静疗行标》要求，给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，输液完毕应用生理盐水或肝素盐水正压封管，肝素盐水的浓度PICC 及CVC 可用0.0～10.0 U/ml［6］，未对新生儿提出明确的肝素浓度要求。2016 年美国INS《实践标准》建议对于新生儿患者，只使用不含防腐剂的溶液来冲洗所有血管通路装置，且未规定冲管频次，仅指出需要在输液前后进行冲管［7］。2 份标准均未提到常规间歇性冲管。本次调查发现，大部分医院除在使用前后进行冲管外，均有间歇性冲管，且冲管频次不一，采用的冲管液也各不相同。这可能与护理管理者担心管道堵塞有关。2016 年 Natalie K.Bradford 和 Raymond J.Chan 在关于肝素与0.9%氯化钠间歇冲洗预防婴儿和儿童长期CVC 阻塞的系统评价中，从最终管道的堵塞率和留置时间来看，用肝素或生理盐水冲洗后CVC 堵塞的结果差异无统计学意义，使用盐水冲洗CVC 与CVC 相关的血流感染的发生率之间也没有显著相关性［10］。尚需要更多证据来证明间歇性冲管的必要性和不同冲管液、冲管频次的优劣性。

3.3 部分医院冲管和封管的液量过多，应尽量减少进入新生儿体内的液量 《静疗行标》指出，输液完毕应用导管容积加延长管容积2 倍的生理盐水或肝素盐水正压封管［6］。《实践标准》指出，静脉推注药物后，使用的冲洗溶液量应足够充分清除从给药装置和到血管通路装置之间的腔内药物。建议最小量为导管系统内部容积的2 倍。更大容积可以从腔内移除更多纤维蛋白沉积、药物沉淀和其他碎片。选择冲管容积时应考虑的因素包括导管的类型和大小、患者的年龄、输液治疗的类型。血液成分、肠外营养、造影剂和其他粘稠溶液的输注可能需要更大的冲洗量。同时指出，封管溶液的容积应等于血管通路装置和附加装置的内部容量加20%［7］。本次调查中，各家医院冲管液量均大于导管系统内部容积的2倍，部分远大于2倍，可能会导致额外的生理盐水溶液或肝素进入新生儿体内。若是多腔管道，进入新生儿体内的溶液将成倍增加。应根据不同管道的管腔容积制定各自的最小冲管和封管液量，同时根据冲管和封管时的效果决定最大冲管液量，以减少冲封管液体对新生儿的影响。肝素在人体内的代谢半衰期在1～2 h［11］。近年来研究发现，如果量过多，可使过多的肝素进入血循环，从而引起出血相关并发症。其机制主要是患者反复接受外源性肝素刺激，从而诱发机体产生抗-PF4/H 抗体，最终表现为血小板持续减低和血栓栓塞的临床综合征。肝素的抗凝作用强，对患者特别是高危出血患者的危险常常是隐蔽的，有时后果是严重的［12-13］。

3.4 新生儿封管液的选择需要在管道堵塞率和液体对患者的风险中权衡，早产儿应更加慎重 《输液治疗实践标准》指出CVC封管液的选择目前暂无临床研究证据推荐。建议对于所有用于新生儿的中心血管通路装置，连续输注0.5 U/kg 的肝素［6］。《静脉治疗护理技术操作规范》中仅说明输液完毕应用生理盐水或肝素盐水正压封管，未明确使用的对象［7］。本次调查的医院中，封管液的选择各不相同，选择包括生理盐水、不同浓度的肝素盐水，封管液量也远超过推荐液量。但越来越多的证据支持使用0.9%氯化钠（生理盐水）对 CVC 进行封管，尤其是在儿科人群中［5，14］。刘俊等［15］的一项meta 分析结果显示，静脉留置针肝素钠封管与生理盐水封管效果差异无统计学意义，即肝素钠和生理盐水封管对于留置针的堵管率、回血发生率、局部外渗发生率、局部静脉炎发生率及平均留置时间的效果差异均无统计学意义。生理盐水既符合人体的生理需要，能维持细胞外液容量、渗透压与体内盐水平衡，又能减少患者的出血率和住院费用，还能节省护士配制肝素的时间，避免配制过程中存在的污染。Bradford NK 等［10］的一项回顾性研究指出，当与搏动性（推压式而不是连续式）冲洗技术和正压锁定装置或正排量装置一起使用时，生理盐水可以有效防止导管中血栓形成，从而无需使用肝素。肝素钠本身是一种高效能的抗凝血物质，稀释后作为封管液，可减少静脉血栓形成，保持血管通畅，但肝素钠可能引起哮喘、荨麻疹、结膜炎和发热、凝血不良等并发症［16］。因此，掌握适宜的封管量和正确的封管方法是避免出血相关并发症的关键［17］。另外，正常新生儿尤其是早产儿血浆凝血因子明显低于成人，直到生后6 个月才能接近成人水平［18-19］。朱晶文和张雪峰［20］的研究提示，新生儿凝血指标有胎龄和体质量差异，胎龄越小、体质量越低的新生儿凝血功能越不完善。新生儿的维生素K基础浓度低，血液粘滞度高，整个凝血系统呈现低活性状态。早期早产儿APTT、PT、D-二聚体水平均高于晚期早产儿组及足月儿组，提示胎龄越小，凝血因子的浓度及活性越低，新生儿的凝血机制越不完善，体内更易出现高凝状态和继发纤溶激活［19］，存在出血倾向［20-21］。基于这些原因，应更加审慎地选择新生儿尤其是早产儿CVC的封管液。