王 韦 刘腾微 菅慧蓉 石珊珊*

1.山东省第二人民医院(山东省耳鼻喉医院)(济南，250031)；2.山东大学附属山东省耳鼻喉医院

弥散性血管内凝血(DIC)属于产科危急症，主要特征为微血栓形成、凝血因子及血小板激活，若未及时治疗极易并发多器官功能衰竭、休克、血液循环障碍、产后大出血，危及产妇生命安全[1]。DIC机制尚未明确，再之DIC病情严重程度差异性较大，部分产妇临床症状较隐匿，血常规指标较难真实反映[2]；而部分产妇即便出现临床症状，但不具有特异性表现，不足以引起患者重视。故需合理选择实验室检查方式，从而尽早确诊给予科学治疗[3]。有研究发现DIC产妇存在凝血因子活性增高，纤维蛋白降解产物也可随产妇体内凝血平衡状态而改变[4]，但关于凝血功能、血浆纤维蛋白(原)降解产物(FDP)水平与DIC发生的相关性研究较少。本研究分析了产妇凝血功能、FDP预测DIC价值。

1 资料和方法

1.1 资料

回顾性分析2015年2月—2020年4月本院就诊分娩的产妇及健康体检女性临床资料。纳入标准：①DIC符合临床诊断标准[5]，且存在水肿、出血、休克、栓塞、溶血等症状，部分患者存在惊厥、肢体瘫痪、嗜睡、烦躁等症状；②不伴有其他重要并发症，如内分泌性疾病、严重脏器功能受损；③各项资料齐全。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 检测指标

取受检者静脉血，使用全自动血凝仪(德国BE公司生产，型号COMPACT)测定凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数(PLT)；酶联免疫吸附法，采用发色底物法运用金标仪(上海凯创生物有限公司)检测D-二聚体(D-D)，FDP采用乳胶凝集试验。阳性判定标准：FDP>20mg/L，PT>13s，TT>20s，APTT>43s，D-D>0.5mg/L，PLT<100×109。

1.3 治疗方法

使用低分子肝素及普通肝素治疗，然后补充凝血因子进行成分输血治疗，当PLT<70×109/L时补充PLT。治疗期间每4h抽血化验一次凝血指标。普通肝素(天津药业公司)每次3～5U/kg治疗，首次使用6h后改为低分子肝素(深圳市天道医药)200U/kg；在疾病得到控制后，采用12h低分子肝素，巩固2天后停药。根据治疗效果分为治疗效果良好(有效组)和效果不显著(无效组)。

1.4 观察指标

①对比不同纳入对象及不同治疗效果组FDP、PT、TT、APTT、D-D、PLT；②经Pearson法分析DIC产妇发病率及治疗效果与FDP、PT、TT、APTT、D-D、PLT水平的相关性；③分析FDP、PT、TT、APTT、D-D、PLT对DIC诊断效能。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 基本情况

纳入健康非妊娠女性86例(健康组)、产前检查正常产妇86例(产妇组)、DIC产妇86例(DIC组)。DIC组年龄(26.7±4.2)岁(20～33岁)，产妇组年龄(26.7±4.2)岁(20～34岁)，健康组年龄(26.8±4.4)岁(20～35岁)。3组年龄无差异(P>0.05)。

2.2 纤溶、凝血指标比较

DIC组FDP、PT、TT、APTT、D-D高于健康组和产妇组(P<0.05)，PLT低于健康组和产妇组(P<0.05)。产妇组和健康组PT、TT、APTT、D-D、FDP无差异(P>0.05)，但PLT产妇组低于健康组(P<0.05)。DIC组治疗后不同治疗效果者各纤溶、凝血指标均有差异(P<0.05)。见表1。

表1 各组纤溶和凝血指标对比

2.3 DIC组疾病发生及治疗效果与纤溶和凝血指标相关性

经Pearson法分析，DIC产妇发病及治疗效果均与FDP、PT、TT、APTT、DD水平呈负相关性，与PLT水平呈正相关性(均P<0.05)。见表2。

表2 DIC发生、治疗效果与纤溶和凝血指标相关性

2.4 各项指标预测DIC价值

ROC曲线分析显示，FDP、PT、TT、APTT、DD、PLT联合对DIC预测的曲线下面积(AUC)最高。见表3。

表3 各项指标预测DIC价值分析

3 讨论

DIC是与许多疾病同时发生的以广泛出血倾向、血管内凝血障碍为特征的疾病，故又称之为消耗性凝血病[6]。孕妇抗凝、凝血平衡状态一旦受到某些致病因子作用，可促使大量凝血物质进入血液循环，激活血小板和凝血因子，形成微血栓，再加上继发纤溶亢进，可出现休克、贫血、出血、器官功能障碍等并发症[7-8]。探讨DIC产妇早期诊断敏感指标非常必要[9]。有学者[10-12]发现凝血指标和纤溶指标具有一定预测价值，TT能够反映抗凝、凝血功能；PLT反映机体止血功能和出血倾向；D-D是纤溶系统指标，反映继发纤维蛋白溶解功能；APTT能够反映内源性凝血情况；PT是反映外源性凝血因子唯一指标；FDP能够反映纤溶亢进状态。

本文结果显示，产妇组和健康组比较PT、TT、APTT、D-D、FDP无统计差异性，但产妇组PLT略低于健康组，说明产妇存在凝血功能障碍可能性。与以下两点有关：①妊娠期间，机体组织的纤溶酶活性可降低，容易导致纤溶活性不足，孕妇为了保持机体平衡，需调整纤溶和凝血指标[13]；②机体为了弥补分泌期间消耗的体力，而出现自我调节。对此需高度重视，并给予相应措施干预，避免发展成DIC。而本次DIC组FDP、PT、TT、APTT、D-D高于健康组和产妇组，PLT低于健康组和产妇组，说明产妇在并发DIC后出现明显纤溶、凝血功能紊乱。其中D-D水平升高预测机体存在纤溶功能亢进，PLT是参与止血的主要物质，PT能够提示外源性途径下凝固所需时间，FDP上升意味着机体存在纤溶亢进，一旦APTT、TT、PT延长，FDP升高，意味着机体存在凝血功能障碍和纤溶亢进。而本次DIC孕妇FDP、PT、TT、APTT、D-D指标出现了异常升高。诱发因素可能是：孕妇高凝状态下可对组织造成损伤，促使组织中凝血活酶类促酶物质进入血液，导致大量凝血因子消耗，出现纤溶系统和凝血功能失调，最终引发凝血功能障碍[14]。经分析，DIC产妇发病与FDP、PT、TT、APTT、DD水平呈负相关性，与PLT呈正相关性。说明，凝血指标和纤溶指标能够在一定程度上反映机体的凝血功能障碍和纤溶亢进状态，可起到一定预测效果[15]。

给予DIC组肝素治疗后，有效组较无效组FDP、PT、TT、APTT、D-D水平更低，PLT水平更高，说明DIC患者治疗后，凝血功能状态有效改善。ROC曲线分析显示，PLT，D-D，APTT，TT，PT，FDP均具有一定预测DIC价值，而6项联合的AUC最高达到0.991，提高了预判准确性[16]。

综上所述，FDP、PT、TT、APTT、DD、PLT水平对DIC有重要诊断意义，且联合诊断效能最高；其中D-D、FDP升高，TT、PT、APTT延长提示机体存在纤溶和凝血功能障碍，故需加强孕妇纤溶、凝血指标检测，从而尽早发现和治疗，减轻病情发展。